Перевозили в обычном термосе, который по дороге как следует приложили обо что-то твердое, так что одна из двух пробирок разбилась. Талая вода с кровью пропитала заложенную в термос записку от доктора с описанием клинической картины. Начальник лаборатории исследования инфекций Стефан Паттин приказал своим сотрудникам брать эту записку в перчатках — все-таки речь идет об инфекции. Но при этом юные врачи Петер Пиот и Гвидо ван дер Гройн, занимавшиеся культивированием вирусов, работали без масок и в хлопчатобумажных халатах. Более того, когда они вручили своему боссу пробирку с материалом для микроскопии, тот немедленно уронил ее, так что среда забрызгала ботинки ассистента. Паттин уже знал, что 11 из 17 миссионеров умерли, что неведомый вирус вызывает смерть более чем 70 % зараженных (больше — только вирус бешенства), и поэтому он в ужасе замер. К счастью, присутствующие не растерялись, пол живо дезинфицировали, а прекрасные ботинки отправились в печь. Тем временем доктор Мушола оповестил жителей своей провинции об эпидемии, и те без всякого приказа сверху закидали бревнами въезды в свои деревни, как делали их деды при известии об эпидемии оспы. Информацию распространяли самые настоящие тамтамы — тогда хватало людей, понимающих их язык. Больница при миссии закрылась, и число заболевших лихорадкой перестало расти. Но теперь в ужас пришли власти Киншасы и Всемирная организация здравоохранения. ВОЗ приказала Паттину отослать материал в Британию, откуда его переправят в Атланту, в лучшую в мире лабораторию при Центре по контролю заболеваний США. Рассматривали также вариант с советскими лабораториями, оборудованными для исследования геморрагических лихорадок. Однако Паттину было обидно отдавать открытие в чужие руки, и он придержал материал: мол, клетки Vero, на которых культивировали вирус, еще не готовы и т. п. На самом деле 12 октября все было готово. Ван дер Гройн сделал сверхтонкий срез, который отправили на электронную микроскопию в университетскую клинику Антверпена. Выполнял ее Вим Якоб, личный друг Паттина. Через несколько часов он вернулся с фотографиями. Паттин уставился на них и спросил: «Что это такое, черт побери?» Все привыкли, что вирусы — это такие шарики с пупырышками, вроде морских мин. А на фотографии были какие-то червяки. Паттин единственный в помещении знал, что бывают такие вирусы. «Похоже на Марбург», — изрек он. Ничего хорошего это не сулило. Вирусом лихорадки, которой болели доставленные из Уганды обезьянки, заразились в Марбурге профессионалы — в лаборатории, оборудованной куда лучше антверпенской. Материал немедленно упаковали и отправили в Британию. На следующий день американцы сфотографировали этот вирус, причем обнаружили, что антитела к вирусу Марбург на него не действуют. Паттин на этом не успокоился и обратился в бельгийское министерство иностранных дел, предлагая послать на место его сотрудников. Нехорошо, когда открытый в Бельгии вирус исследуют без участия бельгийцев. «И потом, это же наше Конго!» С 29 сентября бюрократы отмахивались от ученых, но эта новость их гальванизировала. Пиот и ван дер Гройн вошли в международную комиссию, которую ВОЗ создала из врачей Бельгии, США, Канады, Франции, ЮАР и Заира. В Киншасе глава комиссии Карл Джонсон разделил отряд на две части: одни обеспечивают изоляцию больных в столичной больнице, а другие — только добровольцы — отправятся в Ямбуку и там установят пути заражения и при возможности переносчика. Подозревались клопы, комары, летучие мыши и грызуны. Петер Пиот вызвался первым. От природы он был скептик и не очень верил страшным рассказам. Это помогло ему убедить военных летчиков доставить миссию на аэродром Бумбы. Пилоты поначалу категорически отказывались. Они говорили, что сами видели, как падают на лету больные птицы, а вдоль дорог лежат непогребенные тела. В Киншасе, куда не долетали звуки тамтамов, не знали, что творится в зоне эпидемии. А там начался голод. Карантин объявили как раз во время уборки риса и кофе, и провинция оказалась отрезана от «большой земли», с которой доставляли топливо. Теперь, кроме охотничьей добычи, аборигенам нечего было предложить к обмену. Самолет, доставивший экспедицию, был первым за три недели. Его встречала тысячная толпа, ожидавшая, что привезли продукты. Они были весьма разочарованы, увидев эпидемиологов на «лендровере». Но фотография вируса производила на толпы туземцев необыкновенное впечатление. Загадочная смерть, лишившая их нормальной жизни, еще не получила имени, зато стало ясно, как она выглядит. Она материализовалась. В каждой деревне, пока разбирали завал на дороге, Пиот показывал заветную фотографию и спрашивал, есть ли заболевшие. Почти до самой деревни Ямбуку их не было. С больными лихорадкой встретились, когда наконец прибыли в несчастную миссию. Пока мальчишки ловили для экспедиции крыс, летучих мышей и клопов (в которых вируса так и не нашли), врачи отбирали пробы крови и опрашивали тех, кто оплакивал умерших. Кривая заболеваемости на графике явно клонилась вниз, причем эта тенденция возникла сразу после закрытия миссионерской больницы 30 сентября. Большинство пострадавших были те, кто посещал тамошнюю амбулаторию. Среди них преобладали женщины детородного возраста. Потом заболевали и умирали со страшным кровотечением все, кто близко общался с ними, но источником была больница. Первым догадался доктор Масcамба, санитарный инспектор из Лисалы, хорошо знавший своих людей. Африканцы не доверяют таблеткам и снадобьям, считая их слабыми, зато укол для них — это «дава», то есть настоящее действенное лекарство. Беременные женщины часто просили медсестер-миссионерок сделать им инъекцию хоть чего-нибудь, и те кололи витамин B и глюконат кальция. Вреда никакого, зато бодрит, что очень нравилось изнывающим от тяжелой работы беременным. Петер Пиот отправился в опечатанное здание миссии посмотреть на процедурный кабинет. Резиновые крышечки банок с растворами были истыканы иглами шприцев. Некоторые баночки и вовсе были заткнуты ватой. И тут страшное подозрение осенило бельгийцев. Они каждый вечер общались с уцелевшими сестрами миссии, за рюмочкой вермута услаждая их беседой на родном фламандском наречии. И когда языки у монахинь развязались, им был задан вопрос, как именно они делали инъекции. Сестра Геновева Гизебрехтс охотно поведала, что свои стеклянные шприцы они кипятили с утра, вместе с акушерскими инструментами. Потом весь день одним и тем же шприцем кололи приходивших пациентов, меняя иглы и промывая шприц после каждой инъекции чистой водой. Ведь этого достаточно, не так ли? Было очень трудно ответить на этот вопрос. Как сказать самоотверженным женщинам, убившим лучшие годы на эти джунгли, что они из-за своей плохой подготовки стали причиной смерти 280 человек? И что сделают местные жители, услыхав, что медработники разнесли инфекцию, которая иначе закончилась бы на поедателе обезьяньего мяса? Станет эта темная толпа вникать в тонкости? Да и не это было сейчас важно. Деятельность миссии все равно прекращена, теперь слово за карантинами и богатой антителами плазмой крови тех 12 % заболевших, кто сумел выздороветь. Наконец, следовало дать болезни название. Совещались под бурбон из Кентукки: проставлялся руководитель экспедиции. Между собой ее члены называли болезнь «лихорадкой Ямбуку», по месту происшествия. Но Джоэл Бреман, отвечавший за искоренение оспы в Заире, возразил: вот открыли в Нигерии лихорадку Ласса, так нигерийцы стали шарахаться ото всех жителей городка Ласса. Те, кто живет в Ямбуку, такого не заслужили, они же не виноваты в эпидемии. Джонсон в свое время обнаружил в Боливии неизвестную лихорадку и назвал ее по протекающей в тех местах реке — Мачупо. Здесь напрашивалась река Конго, но уже была открытая Михаилом Чумаковым конго-крымская геморрагическая лихорадка. Из рек вокруг Ямбуку лучше всего подошла Эбола, в переводе с языка лингала — «черная река». Короткое слово и мрачный смысл. ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕ Андрей Чернышев: По-моему, опасность Эболы сильно преувеличена. Болезнь явно распространяется только в жарких странах и не носит пандемический характер. Ответ: Проблему из Эболы создают не журналисты, а чиновники, которые манипулируют статистикой и делают вид, что все хорошо. Два года назад это привело к вспышке в городах, где контролировать распространение вируса нереально. С громадным трудом и жертвами задавили это, бились несколько месяцев. А поначалу тамошние руководители тоже писали, что по сравнению с ВИЧ это не проблема. Эпидемиологи с нежностью вспоминают прошлый век, когда по сигналу тамтама деревни закрывали и очаг локализовывался. Увы, эти времена миновали навсегда. Андрей Чернышев: Как с вакциной дело обстоит? Если она есть и работает, то уже все не так плохо? Ответ: Она есть и работает, подтверждено, только жертвам эпизодических вспышек это не поможет. Зимой 1959–1960 гг., когда была последняя вспышка оспы в Москве, трое заболевших москвичей умерли. Вакцина существовала, ею привили все население Москвы, что позволило отсечь возможность заражения через их контакты, исключить превращение вспышки в эпидемию. Только тех двоих, которых успел заразить прилетевший из Индии художник-плакатист, вакцина спасти не могла. Инкубационный период лихорадки Эбола — до 21 дня. За это время вирусоноситель-африканец может сесть в самолет и оказаться в Москве, на улице Миклухо-Маклая. Там он зайдет в КFC и потрогает кнопку слива в туалете, куда зайдет Ваш друг, с которым Вы поздороваетесь за руку. Смертность — до 88 %. Вот зачем нужны ВОЗ, карантины и санитарные врачи. 95 Возбудитель болезни Лайма Полли Мюррей, Аллен Стир и Вилли Бургдорфер 1982 год 18 июня 1982 г. вышло сообщение об открытии возбудителя таинственной болезни Лайма — самой быстро распространяющейся клещевой инфекции в мире. Судя по данным археологов, болезнь Лайма преследует человечество уже 5000 лет. Коварную спирохету удалось разоблачить, когда против нее объединились три человека: американская домохозяйка, у которой заболели дети, ревматолог, не желавший воевать во Вьетнаме, и швейцарец-энтомолог, изучавший собачьих клещей. Лайм (Олд-Лайм) — это не человек, а городок в США, у реки Коннектикут в одноименном штате. Там живет художница Полли Мюррей, которая и начала борьбу с клещевым боррелиозом. Она первой в тех местах заболела, когда вышла замуж и их молодая семья поселилась на ранчо у реки. Во время первой беременности у Полли началась лихорадка с головными болями и ломотой в ногах. К 1975 г. проблемы с суставами испытывало почти все семейство — муж Полли, старший сын Алекс и даже собаки. Мальчику пришлось хуже всех: у него парализовало половину лица и колени распухли так, что он мог передвигаться лишь на костылях. Полли в юности изучала сестринское дело и по всем правилам вела историю болезни членов своей семьи. Записи прямо указывали на клиническую картину инфекции. Врачи Лайма только отмахивались: трудно лечить медиков, да еще бывших, к тому же сумасшедших. А что Полли с приветом — был уверен весь город: у нее не всегда получалось подбирать слова и с ходу отвечать на вопросы. Когда заболел другой сын — шестиклассник Тодд, материнское терпение лопнуло. Миссис Мюррей переписала всех окрестных детей с похожими симптомами: воспаление коленных суставов, проблемы с речью, постоянная усталость. Таких было несколько десятков. Родители терялись в догадках. Одни говорили, что все началось, когда рядом построили АЭС, другие ругали отравленную промышленными стоками воду, и все чувствовали, что здесь как-то замешаны лес и река. Скооперировавшись с другой социально активной мамой, Полли собрала множество подписей под коллективной петицией о том, что пора бороться с массовым недугом. Запахло политикой, городские власти пришли в движение. Из Йельского университета выписали Аллена Стира, ревматолога, а в недавнем прошлом инфекциониста. Такие сочетания специальностей рождала Вьетнамская война. Когда в 1972 г. Стир оканчивал медицинский колледж, ему сказали в военкомате, что в действующую армию пойдут все выпускники, которые не устроятся на альтернативную службу. Лучшим вариантом «альтернативки» для молодого врача стало полувоенное федеральное агентство CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний). Два года службы Стир летал по Америке, ликвидируя вспышки самых разных инфекций. В 1975 г. демобилизовался и занялся в Йеле своей любимой ревматологией. И тут его направили на ревматологическую эпидемию. Что это эпидемия, Стир не сомневался. Для такого городка, как Лайм, даже два случая юношеского артрита — уже слишком. Стир поговорил с 39 детьми, и оказалось, что все они заболели летом и осенью. Многие заметили, что начиналось все с кольцевой сыпи вокруг места, где вроде бы кусало какое-то насекомое. Но никто из детей не видел насекомых и не мог их описать. Поиски в литературе показали, что подобную кольцевую сыпь наблюдал в 1909 г. шведский врач Арвид Афцелиус. Поскольку кольцо покраснения со временем расширялось, швед назвал эту болезнь «мигрирующая кожная эритема». Там тоже была лихорадка и неврологические последствия, но без артрита. Разносчиками болезни Афцелиус считал лесных клещей. Подтвердить это можно было только наблюдениями в теплое время следующего, 1976 г., и Стир принял решение подождать. Тем временем мальчику Тодду Мюррею становилось все хуже. Он уже не мог передвигаться без костылей и начал заговариваться. Это характерный симптом его болезни — менять местами первые звуки слов, так что вместо «болит голова» выходит «голит болова». Получалось забавно, и Тодд начал умышленно играть в классе роль шута. Он вполне мог идти на костылях ровно, но вихлялся «как ненормальный», чтобы вызвать смех, и нарочно перевирал слова. Мюррей превратился в ходячий анекдот. Еле ходячий. Играть в бейсбол и регби он больше не мог и в освободившееся время стал усердно учить математику и биологию. Тодд решил стать врачом, чтобы исследовать свою болезнь и найти средство борьбы с нею. Сезон 1976 г. оправдал ожидания: с июня по сентябрь несколько десятков новых случаев. По большей части среди детей, которые играли в лесу. Адреса заболевших нанесли на карту. Река Коннектикут играла какую-то загадочную роль: на западном берегу единичные случаи. Артрит свирепствовал восточнее — там, где находится ранчо Мюррей. Стало быть, разносчик — клещ, который ездит верхом на животных, редко встречающихся на западном берегу. Какие это животные? Полевки и белки отпадают — их везде полно. Должен быть некто крупный. Запросили у биологов-экологов. От этого была несомненная польза. К Стиру явился эколог и принес в баночке живого клеща, который его, эколога, укусил. Клещ оказался оленьим: он появился в этих краях недавно, когда на восток штата Коннектикут началась миграция белохвостых оленей. Рогатые, кстати, пока еще редко перебирались через реку. На составленной экологами карте ареал распространения оленей точно совпал с очертаниями очага эпидемии. Поскольку от некоторых клещевых инфекций помогают антибиотики, Стир стал назначать их больным детям. У многих артрит прошел, в том числе у Тодда Мюррея. Стир получил известность и право дать патологии название. И нарек ее болезнью Лайма, несмотря на протесты властей этого городка. Вверху: Вилли Бургдорфер (1925–2014), открывший вызывающую клещевой боррелиоз спирохету, названную в его честь Borrelia burgdorferi. Внизу слева: Полли Мюррей, художница и домохозяйка из города Лайм, обратившая внимание врачей на необычные свойства распространившегося в ее городке детского артрита. Внизу справа: Аллен Стир, ревматолог; организованная им группа исследователей установила сценарий распространения инфекции и ее переносчика Но кого убивает антибиотик? Что за микроб попадает в кровь при укусе клеща? Этого не знали до 1981 г., когда в Нью-Йорке началась вспышка пятнистой лихорадки. На подмогу вызвали швейцарца Вилли Бургдорфера, который с 1950-х гг. жил у подножия Скалистых гор, исследуя экзотические лихорадки. В горах Монтаны есть места, куда индейцы старались не заходить с мая по сентябрь, потому что в это время там бродят злые духи. На самом деле там обитают собачьи клещи, при укусе которых передается возбудитель клещевого паралича. Родственные им клещи живут вокруг Нью-Йорка, и в их кишечнике опытный «клещевой хирург» Бургдорфер искал риккетсий. Безрезультатно. Тогда решили попробовать черноногих клещей, в которых швейцарец увидел то, чего совсем не ожидал. Он даже крикнул: «Что за черт! Откуда эта проба?» В кишечнике черноногого клеща были живые спирохеты. Зная, что черноногий клещ отличился в Лайме, Бургдорфер немедленно сообщил о своем открытии Стиру. Вскоре культуру спирохеты, названной «боррелия Бургдорфера», ввели кроликам и вызвали у них болезнь Лайма. Об этом 18 июня 1982 г. сообщил журнал Science. У студента-медика Тодда Мюррея была тогда сессия, и он пропустил историческую новость. Зато заметил научную дискуссию, разгоревшуюся вокруг спирохеты. Эта бактерия — достойный противник. В нашем теле она ведет себя как опытный шпион. В первую очередь боррелия двигается к дендритным клеткам — справочному бюро иммунитета. Она сама сдает этим клеткам свои антигены как «вражеские», а потом на ходу разбрасывает антигены по поверхности здоровых клеток разных тканей. По следу спирохеты идут лимфоциты-киллеры, убивающие клетки с антигенами «чужих». Так иммунитет борется со своими, пока чужие резвятся в синовиальной жидкости. Возникает аутоиммунный ревматоидный артрит. Перед вами больной с «Лаймом»: его трясет, он не помнит половину слов из-за выделяемого боррелией нейротоксина, а его иммунитет репрессирует «своих», усиливая воспаление. Исследователи разделились на два лагеря: одни говорят, что краткий курс антибиотика не убивает спирохет до конца — микробы прячутся в глубине головного мозга и там годами ждут, пока ослабнет иммунитет. Когда стало известно, что боррелиоз передается от матери к плоду и при половом контакте, эту болезнь провозгласили «сифилисом XXI века». К «тревожному» лагерю примкнули Полли Мюррей и Вилли Бургдорфер. Стир оказался их научным противником. Он считает, что слишком легко поставить себе самому диагноз «болезнь Лайма». Насмотревшись телевидения и начитавшись интернета, люди бегут к инфекционисту и не верят отрицательному результату анализа. У вас где-то чешется, вы устаете и не можете вспомнить пароль электронной почты? Ну конечно, это «Лайм»! Тодд Мюррей сначала был в первом лагере. Диплом он защищал с катетером для внутривенного вливания антибиотиков — ему назначили «курс очищения организма от боррелий» на несколько недель. Особого улучшения, правда, не было, но курс помог отделаться от навязчивых мыслей об инфекции. Поработав терапевтом, Мюррей проникся сочувствием к другой стороне — когда принял тысячу больных с воображаемыми инфекциями, в том числе с вымышленным «Лаймом». А уж он-то знал по себе, что такое настоящий боррелиоз. Тодд ощутил, что по собственной болезни у него больше нет вопросов к медицине. Наука пока не в силах дать ответ, и с этим надо смириться. Сейчас Мюррей работает там, где вопросов меньше всего, — на скорой. ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕ Stanislaw Alexander Zelianin: Эта тема не относится напрямую к моей деятельности, но пациенты такие бывают. Насколько я информирован, вакцина в США работает, в Европе — нет, т. к. здесь нужна тривалентная вакцина из-за многообразия боррелий, но и здесь в ближайшем будущем ожидаются положительные сдвиги. Очень неприятно то, что после укуса и заражения эритемы может и не быть. Ответ: В Штатах тоже вакцину сняли с производства. Малая надежность, продажи плохие. Как ни смешно, есть вакцина для собак, а для людей — нет. Нина Караван: Знаю не понаслышке эту гадость. Очень подробно написано об этой болезни в медицинской литературе для военных. В Приморском крае инфекция свирепствует последние 12–15 лет. На данный момент выделено четыре вида возбудителя. У всех наблюдается избирательное поражение органов и систем. Правда, встречается и микс. Поэтому клиническая картина у всех разная. По течению тоже — разные формы. От легкой до очень тяжелой. Некоторые люди после укуса не болеют. Отличная иммунная система справляется сама. На начальном этапе болезни при адекватном лечении 60–65 % человек полностью выздоравливают. У остальных болезнь переходит в хроническую форму. Далеко не все врачи знают об этом заболевании. Этой проблемой давно занимается доктор Marshall. В Австралии этот вопрос подняли несколько лет назад, когда появилась пациентка с «ползущей эритемой» в месте укуса клещом. Если кому интересно, я могу ответить на некоторые вопросы по этой теме. С уважением. Oleksandra Havryshchak: Нина, подскажите, если был укус клеща, при анализе клеща обнаружены боррелии, сколько времени по длительности нужно принимать антибиотики? (Мнения врачей расходятся: от 5 до 30 дней.) Нина Караван: Если точно был найден возбудитель, тогда по нормативам лечат инъекциями 30 дней. Страховые компании настаивают на двух неделях. Но профессор Маршалл разработал свой протокол на 1 год лечения! Очень важен правильный выбор антибиотика. Многим лучше группа цефалоспоринов. Doktor.ru: Как только научились расшифровывать геномы бактерий, тут же расшифровали геном боррелии. Что мы знаем о ее распространении в мире? Нина Караван: Возбудитель имеет отношение к так называемым безоболочечным бактериям, которых сложно обнаружить. Некоторые исследователи считают, что сахарный диабет тоже проявление подобной инфекции. Распространение ее за последние годы просто пугает. Она есть везде. В Европе в основном преобладает боррелия, вызывающая поражение кожи, похожее на тяжелую склеродермию (это системное заболевание). В Америке — суставная форма больше, но есть и смешанные. В восточном регионе Азии — смешанные формы с преимущественным поражением сердца и нервной системы. В Японии то же самое.