Потом она спросила, что с ним будет дальше. Я сказал, что, с одной стороны, если дать ему сильные антибиотики и перевести в реанимацию для интенсивной терапии, он, возможно, протянет еще некоторое время в доме инвалидов. С другой стороны, без антибиотиков он, скорее всего, скончается в течение нескольких часов. Я также упомянул, что, насколько можно судить, никакой боли он не испытывает. Я признался, что не могу сказать, надо ли пытаться спасти ему жизнь, зная, что за этим эпизодом последуют другие точно такие же, или лучше дать отойти с миром. Такое решение могла принять только она. Мгновение мать юноши молчала. Потом ответила: «Думаю, нам надо его отпустить». Я кивнул и встал с кресла, чтобы проводить ее назад в палату7. Тут в дверь постучали: священник спрашивал, можно ли ему присоединиться к нам. Это был сдержанный человек, в нужных случаях прибегавший к юмору, неизменно спокойный и внимательный. Он не носил церковное облачение: просто брюки цвета хаки и рубашку с галстуком, а на именном значке у него было написано «капеллан». Он был христианином - баптистом, но заботился обо всех одинаково, принимая любую веру и не навязывая свою. Я познакомил его с матерью пациента и спросил, можно ли рассказать ему7, что происходит. Она кивнула, и я вкратце обрисовал священнику ситуацию, а также сообщил о принятом решении. Втроем мы отправились обратно в палату. Сотрудник по связям отходил, чтобы принести матери пациента кофе, но как раз вернулся. Он отдал ей чашку и, не задавая вопросов, пошел с нами. Мать со священником вошли к пациенту. Я задержался за дверью, чтобы рассказать медсестре и сотруднику по связям наш план, потом спросил, не против ли они, чтобы все произошло в их присутствии. Оба кивнули, и мы трое тоже вошли. Палата была небольшая, так что мы пятеро - я, сотрудник по связям, священник, медсестра и мать юноши - встали кружком вокруг кровати. Мать молча вглядывалась сыну в лицо. Священник спросил, не хочет ли она произнести молитву. Мать кивнула, мы все взялись за руки и склонили головы. Слов молитвы я уже не помню, помню только, что она была не длинная, но и не короткая, и говорилось в ней не о религиозных догмах, а лишь о вере в Бога и о его любви, о надежде и мирном переходе в его приделы. Священник закончил, и мать поблагодарила его. Потом, пока все мы стояли молча, обратилась к сыну. Еще раз повторила, как любит его. Сказала, что у его малыша все в порядке, что его девушка скучала по нему и часто его навещала, что она хорошо заботится об их сыне. Пообещала, что сама будет и дальше присматривать за ними и помогать растить ребенка. Снова повторила, что любит его и всегда будет любить. Когда мать остановилась, медсестра вышла из круга, взяла в углу палаты стул и поставила рядом с кроватью, приглашая ее присесть. Та села, по- прежнему держа сына за руку. Я немного подождал, потом спросил, могу ли еще чем-то помочь. Она покачала головой и поблагодарила меня. Я сказал, что должен идти к другим пациентам, но она может послать за мной в любую минуту7, и вышел из палаты. Все произошло быстро. Сорок пять минут спустя сестра сообщила мне, что давление у юноши упало, а дыхание стало прерывистым. По пути в палату7 я увидел сотрудника по связям, сидящего в холле: он сказал, что мать хотела остаться с сыном наедине, поэтому он вышел. Я приоткрыл дверь, чтобы заглянуть в палату, не заходя внутрь. Мать сидела молча, глядя на сына, и держала его за руку. Дыхание юноши действительно было прерывистым, когда за коротким быстрым вдохом следует затяжная пауза, которая длится по полминуты, постепенно увеличиваясь. Это называется дыханием Чейна - Стокса и является признаком надвигающейся смерти. Я спросил, не нужно ли ей чего-нибудь и понимает ли она, что происходит. Она кивнула, не говоря ни слова. Я сказал, что мы будем здесь, за дверью, на случай, если ей что-то потребуется. Потом как можно тише прикрыл дверь. Через пару минут все было кончено. Он умер мирно и - думаю - безболезненно. Сэр Уильям Ослер, знаменитый врач начала XX века называл пневмонию «другом старика» - легким способом расстаться с этим миром. Пожалуй, в нашем случае она оказалась другом и для юноши. Мы переговорили с его матерью еще раз: в основном она спрашивала, что ей предстоит еще сделать. Затем мы попрощались, она всех поблагодарила и уехала. А я? Я пошел на пост, взял следующую карту и отправился к пациент}’. Потому что такова моя работа. Глава вторая Ножницы Тот случай совершенно точно произошел летом. Я в этом уверен, потому что закончил третий курс и впервые проходил практику в больнице, в хирургическом отделении, а практика всегда была летом, с июля по сентябрь. Помню еще, что стояла жара. Современные больницы в крупных городах - высотки из стекла и металла, с коридорами, выложенными плиткой, и скоростными лифтами, бесшумно скользящими между этажами. Зачастую в них даже не открываются окна: температура внутри поддерживается централизованно, на одинаковом уровне, зимой и летом. Но дело было пятьдесят лет назад, и больницы выглядели по-другому. Никакого стекла и металла, только кирпич и цемент - таким запомнился мне городской госпиталь Бостона. Зимой он отапливался с помощью батарей, которые издавали угрожающее рычание, когда в них пускали горячую вод}7. Летом же приходилось спасаться кондиционерами - если так можно назвать громоздких, похожих на ящики чудовищ, занимавших половину окна, которые с громким свистом нагоняли в помещения холодный воздух своими пропеллерами. Была суббота, первая половина дня. Утренний обход закончился, и у меня выдалась минутка передохнуть от всяких мелких дел, которыми обычно приходится заниматься студентам-медикам. Помню, что присел выпить кофе, но тут один из интернов нашей смены сунул голову в дверь и позвал: «Пошли в операционную. “Скорая” привезла парня с ранением в шею». Наверняка я так и подскочил: ради такого студенты и рвутся на практику. Добежав до операционной, я встал поближе к стенке рядом с другим третьекурсником, чтобы не мешать врачам. Та операционная запомнилась мне особо - наглядный пример того, как в действительности работает - или делает вид, что работает - наша память. У меня в голове сохранилась не одна, а сразу две картинки, существующие сами по себе. Первая - смутное воспоминание о комнате с серыми стенами, хирургическим столом по центру и стальными стеллажами вдоль стен. Так выглядели тогда все операционные, а многие выглядят и теперь. Однако ее перекрывает вторая, гораздо более яркая. На ней потолок в операционной стеклянный, как в оранжерее. Помещение залито солнечным светом. По стенам расставлены верстаки с садовыми инструментами и карабкаются вверх, к солнцу, какие-то вьющиеся растения. Естественно, я понимаю, что это воспоминание целиком вымышленное, а появилось оно у меня потому, что раненый был садовником. Мужчина средних лет, в потертом джинсовом комбинезоне, грубых рабочих ботинках и поношенной клетчатой фланелевой рубахе. Все произошло на работе. Такой же садовник внезапно напал на него. Причины я не помню, не помню даже, сообщил ли нам ее кто-нибудь. (Я вообще никогда не помню причин, по которым люди нападают друг на друга, потому что все они одинаково бессмысленны.) Судя по всему, преступление было спонтанным: в конце концов, кто будет хладнокровно обдумывать удар коллеге в шею... садовым секатором. Пришлось немного подождать, пока сестра из приемного отделения закатит его в операционную. Он не лежал на каталке, а сидел с прямой спиной в кресте на колесиках. Секатор я заметил не сразу - мешали раздвигающиеся двери, а спереди ничего не было видно. Однако тут она подкатила кресло к столу и развернула его, поставив продольно, и я все увидел. Мужчина сидел неподвижно, глядя прямо перед собой. Он был похож на гигантскую заводную игрушку с ключом в шее, который по форме выглядел точь-в-точь как ручки садового секатора. С учетом молниеносности удара, нападавший проявил чудо точности. Секатор был сложен, ручки соединены, так что лезвия образовывали одно целое. Он схватил его как нож, обхватив обе ручки ладонью, и вонзил лезвия глубоко в шею жертвы. Цель оказалась поражена идеально: секатор вошел в шею точно по центру, на полпути от плеч до основания затылка. Он торчал ровно посередине - ни левей, ни правее. Мало того, он был воткнут практически под углом девяносто градусов, так что плоская сторона лезвий оказалась параллельна позвоночнику. Как же удавалось пациент}’ так держаться - с таким-то ранением! Длина лезвий была не меньше десяти сантиметров, секатор ничем не поддерживался. Его явно вонзили достаточно глубоко, чтобы он крепко засел в ране. И нацелен он был точно в позвоночник. Почему же пациент сидел в кресле, дышал, держался за подлокотники? Почему он все еще был жив? Не теряя времени даром, старший интерн наклонился к каталке и начал стандартный опрос. Мужчина сидел по-прежнему неподвижно, с перепуганным лицом, но сам ни о чем не спрашивал, не поинтересовался даже, насколько тяжело ранен и не грозит ли ему смерть. Тем не менее когда интерн задавал обычные вопросы - как он себя чувствует? когда в последний раз ел? есть ли у него хронические заболевания? - пациент отвечал с готовностью, короткими простыми фразами. Сам он так ни о чем и не спросил. Можно было подумать, что ему не хочется знать ответов: скоро все и так станет ясно. От жары мы все слегка вспотели, и пациент тоже. Помню, он попросил, чтобы кто- нибудь вытер ему лицо, хотя вполне мог сам двигать руками. Ему пришла на помощь медсестра. И руки, и ноги у него действительно продолжали работать. Это поразило меня. Хватка не ослабела; когда его попросили встать, он поднялся с кресла. Конечно, его поддерживали два интерна; они же усадили пациента на хирургический стол, который специально опустили, чтобы ему было удобно. С их помощью он повернулся и лег на живот, лицом вниз. Изголовье стола опустили еще сильней, а часть его сняли, чтобы голова пациента поддерживалась, как на массажной кушетке. Итак, не прошло и пары минут, как пациент уже лежал на столе с секатором, торчащим из шеи. Он по-прежнему молчал, терпеливо дожидаясь вместе с нами, пока прибудет тот, кто попробует спасти ему жизнь. Нейрохирурга вызвали из дома, но добрался он очень быстро. Он вошел в операционную, держа в руках рентгеновские снимки, сделанные в приемном отделении, которые ловко вставил в зажимы на световом коробе. (На самом деле это не так легко, как кажется; для нас, студентов- медиков, изящно вставить снимок в зажим - один из способов явить миру свое вящее мастерство.) Достаточно было одного взгляда на снимки - и нам все стало ясно. И очень страшно. С одной стороны, перед нами был пример точнейшего удара. Нападавший попал не просто по центру, точно в середин}’ шеи, так что лезвия оказались строго параллельно позвоночному столбу, но и всадил секатор прямо между двух позвонков, остановившись в миллиметре от спинного мозга. Вот почем}’ у жертвы не было никаких неврологических симптомов, будто ничего и не произошло. Пациент, вроде бы, находился в безопасности, но это была безопасность человека, привязанного к взведенной бомбе. Проблема заключалась в том, что позвонки представляют собой не просто кость. В них проходят кровеносные сосуды, артерии, вены. Там содержится костный мозг. И когда вы прорезаете их, они кровоточат - и очень сильно. На тот момент у пациента не было кровотечения, по крайней мере, в позвоночнике. Но что если лезвия секатора просто прижимали разорванные сосуды? Оставить секатор на месте нельзя, но если он - единственная преграда для кровотечения, то что произойдет, когда его удалят? Нейрохирург несколько минут пристально рассматривал снимки. Потом пожал плечами и сказал: «Ладно, так или иначе, придется вытащить оттуда эту чертову штуку». Он скомандовал интернам и сестрам подготовиться к срочной декомпрессии и фиксации позвоночного столба. Хирург собирался открыть рану на шее пациента, как можно быстрее отсосать оттуда лишнюю кровь и с помощью каутеризации и зажимов остановить кровотечение, не допустив при этом дальнейшего повреждения позвоночника и нервов, выходящих из него, а далее собрать все костные осколки с помощью винтов, пока все не станет - при хорошем исходе - как было. Ему предстояло сделать это прямо сейчас. Он это умел. Началась подготовка. Пришел анестезиолог, быстро начавший процедуру обезболивания - как ему удалось это сделать у пациента, лежавшего лицом вниз со сломанной шеей, мне было сложно даже представить. Одновременно в операционную был доставлен и вскрыт набор нейрохирургических инструментов, состоящий из странного вида зажимов, специальных пилок и сверл, а также традиционных скальпелей и ретракторов. Все это время один из интернов - что немаловажно - сидел у изголовья пациента и подробно объяснял тому, что происходит и что хирург собирается сделать. Тот по-прежнему предпочитал молчать, что существенно облегчало интерну задачу, но дал согласие на операцию и даже самостоятельно подписал соответствующий документ. Помню, в тот момент я подумал, не окажется ли это последним разом, когда он двигает рукой. Подготовка заканчивалась; медсестры уже протирали раненому шею - осторожно, чтобы не задеть секатор. Рубашку они разрезали и сняли заранее, но оставили брюки и ботинки, чтобы лишний раз не двигать пациента. Наконец, его накрыли простынями, так что на виду остался только секатор, торчащий из шеи. Нейрохирург тоже был готов. Он пододвинул к изголовью стола табурет, чтобы удобнее было вытаскивать секатор. Встав на табурет, он обратился к пациент}7. - Сэр, сейчас я это вытащу. Но прежде я должен кое о чем вас попросить: если вы почувствуете что-нибудь необычное в районе шеи, рук или ног, любую боль, покалывание или еще что-то, сразу сообщите мне. Хорошо? - Да, сэр, - ответил пациент, по-прежнему не двигаясь. Мы все тоже замерли. Кажется, никто не смел даже дышать. Нейрохирург взялся за ручки секатора. Потом сделал глубокий вдох и потянул. Поначалу ничего не произошло. Он остановился, взялся поудобней и снова потянул, уверенно, но в то же время медленно и ровно, не торопясь. На этот раз лезвия выскользнули из раны, и он бросил секатор в лоток. - Я его вытащил, - сказал он пациенту. - Как вы себя чувствуете? Впервые пациент шевельнулся, не дожидаясь указаний со стороны. Поднял обе руки, подвигал пальцами. - Нормально, сэр, - ответил он. Хирург кивнул. Потом спросил: - Можете пошевелить ногами? Сначала мы ничего не заметили, но потом простыня, закрывавшая ноги пациента, чуть вздрогнула. Мгновение хирург постоял, глядя на открытую рану в шее пациента. Перевел взгляд на его ноги, потом снова посмотрел на рану - уже пристальнее. Не оборачиваясь, скомандовал медсестре - тампон! Сестра заранее подготовила тампоны на длинных зажимах, смоченные бетадином. Теперь она протянула один хирургу. Придерживая край раны одной рукой, он заглянул внутрь, потом аккуратно промокнул кровь тампоном. Убедившись, что в ране нет посторонних предметов и осколков костей, а также никакого кровотечения, он взял большой шприц с физраствором и тщательно ее промыл. Рассмотрел еще раз. - Похоже, все в порядке, - сказал он. - Можно зашивать. Он снова протянул руку, взял иглу и начал зашивать небольшой порез, оставшийся на шее. Как же так произошло? Как пациент}' удалось выжить после такого ранения? Секрет крылся в удивительной точности. Человеческий организм билатерально симметричен. Это означает, что если у вас есть что-то слева, то же самое имеется и справа. И точно так же из этого следует, что очень немногие структуры пересекают «срединную линию». Конечно, в позвоночнике проходит несколько крупных кровеносных сосудов, но они идут по одной или по другой его стороне. Секатор попал точно между7 ними: между сосудами, связками и поддерживающими структурами, даже между7 костями, и остановился за миллиметр до истинной срединной линии - самого спинного мозга. Это случилось полвека назад. И с тех пор я ни разу не видел ничего подобного. Хотя нет, один раз видел. Но об этом позже. Глава третья Интенсивная терапия новорожденных: боевое крещение Изначально я не планировал становиться врачом экстренной медицины. Собственно, в то время такой специальности вообще не существовало. В университетских больницах отделения скорой помощи комплектовались ординаторами и студентами-медиками. В частных госпиталях за экстренную помощь по очереди отвечали врачи разных отделений, вне зависимости от специализации. Я с удовольствием вспоминал о своей практике в отделении экстренной помощи Бостонского госпиталя, но и предположить не мог, что посвящу свою жизнь подобной работе. Я хотел стать педиатром.