* * * Глава I «MEMENTO MORI»[1] Большинству современных людей свойственно сторониться всего, что связано со смертью. Сегодня большинство рождается и умирает уже не под крышей родного дома, а в клиниках и больницах. Передоверив себя Минздраву, человек получил иллюзорное освобождение от проблем, великое таинство смерти стало в основном тягостной обязанностью, о собственной кончине не принято рассуждать. Мы оберегаем подрастающее поколение от раздумий о смерти, утратили мужество говорить о ней в зрелом возрасте, втихомолку провожаем в последний путь своих родных и близких. Когда-то по улицам городов следовали похоронные процессии, богато украшенный катафалк сопровождала торжественная музыка духовых оркестров, а сейчас даже траурные ленты и те исчезли с бортов автобусов-катафалков, вливающихся ежедневно в нескончаемый поток машин. Впрочем, людям всегда было свойственно избегать разговоров о смерти, и даже само слово «умереть» в повседневной речи старались заменять какими-либо другими, более смягченными выражениями: «отправиться в лучший мир», «приказать долго жить», «протянуть ноги». Аналогичные языковые табу на слово «умереть» имелись и в других языках: в английском — «to go» («уйти»), «to take the ferry» («сесть на паром»), «to hop off the twig» («спрыгнуть с ветки»); в немецком — «die Augen schliessen» («закрыть глаза»), «heimgehen» («уйти домой»); в итальянском — «ritomerare al nulla» («вернуться к нулю»); в испанском — «irse al otro potiero» («отправиться на другое пастбище»); во французском — «casser sa pipe» («сломать свою трубку»), «il dit bonsoir a’la compagnie» («он попрощался с компанией»). Также старались не произносить и слово «кладбище». Вместо этого в русском языке употребляли понятие «место успокоения», в английском — «God’s acre» («Божье поле»), в немецком — «der heilige Ort» («святое место»), в испанском — «chacarita» («маленькая ферма»), во французском — «boulevard des allopges» («удлиненный бульвар»). Замечательный русский писатель-сатирик Михаил Михайлович Зощенко (1895–1958) писал в своей философской книге «Перед восходом солнца»: «Отношение к смерти — это одна из величайших проблем, с которой непременно сталкивается человек в своей жизни. Однако эта проблема не только не разрешена (в литературе, в искусстве, в философии), но она даже мало продумана. Решение ее предоставлено каждому человеку в отдельности. А ум человеческий слаб, пуглив. Он откладывает этот вопрос до последних дней, когда решать уже поздно. И тем более поздно бороться, поздно сожалеть, что мысли о смерти застали врасплох…» «Люди страшатся смерти, как малые дети потемок, — говорил английский философ Фрэнсис Бэкон (1561–1626), — и как у детей этот врожденный страх усиливается сказками, так же точно и страх смерти». Современные исследователи человеческой палеопсихики согласны в том, что самые первые проблески мысли у питекантропов и неандертальцев могли быть вызваны животным инстинктом самосохранения, стремлением продлить свое существование, преодолеть неотвратимость смерти. «Убегая от смерти, — писал советский знаток античной мифологии Яков Голосовкер, — не понимая ее, и чем дальше, тем все сосредоточенней, мучительней и трагичней мысля о ней и тем самым все более не понимая ее (ибо никакая наука не поняла смерти и не примерила с нею мысль), человек, борясь за существование, за свою жизнь, за свою мысль, устремлялся к вечной жизни, к бессмертию. Иначе он не мог, иначе мысль не могла. Он жизнь не выдержал бы без мысли о вечной жизни…» В шумеро-вавилонском эпосе о Гильгамеше (начало 3-го тысячелетия до н. э.) мы впервые встречаемся с документальным свидетельством страха смерти. Герой эпоса Гильгамеш так оплакивает смерть своего друга Энкиду: «Я проливал слезы подле его трупа, надеясь, что Энкиду встанет. Но на седьмой день в его нос проникли черви, и я понял, что он уже не вернется, и похоронил его. С тех пор я не знаю покоя. Тело моего друга рассыпалось в прах и смешалось с землей. Я знаю, что и мне суждена такая же участь. Мое тело также превратится в прах и глину. Я страшусь смерти…» Многие боятся цифры 13, хотя и не могут объяснить, чем их страшит это число. Цифры у ряда народов обозначались буквами, и, оказывается, у древних евреев число 13 и слово «смерть» писались одним знаком. Вот насколько силен был страх смерти, что, даже не ведая уже значения числа 13, мы все равно стараемся избегать его. В Японии избегают цифры 4 по той же причине: при чтении иероглиф 4 — «си» — звучит как другой иероглиф, означающий «смерть». В японских больницах вы не встретите палаты с номером 4, а если здание многоэтажное, то и в указателе этажей лифта вы не найдете 4-го этажа. Великий государь Московский и всея Руси самодержец, царь Михаил Федорович Романов (1596–1645) от непрестанных раздумий о смерти «впал в неподвижность» и «от… кручины» умер. Известно, что российская императрица Елизавета Петровна (1709–1761) очень боялась покойников: она даже не входила в тот дом, где лежал покойник. Когда граф Ф.А.Апраксин (1703–1754) умер в Царском Селе в казенном здании, то тело его вынесли под шатер. Больного Чеглокова отправили домой, чтобы он не умер во дворце. При ней в 1755 году вышел указ, запрещавший носить мимо дворца покойников. Современный индийский философ Бхагаван Шри Раджнеш в своих «Размышлениях об изречениях Иисуса» говорит: «…когда кто-нибудь как-нибудь упоминал о смерти, Фрейд начинал дрожать. Дважды он даже терял сознание и падал со стула только потому, что кто-то говорил о мумиях в Египте. В другой раз Юнг тоже говорил о смерти и о трупах, и вдруг Фрейд задрожал, упал и потерял сознание. Если смерть так страшна для Фрейда, что тогда говорить о его учениках? И почему смерть вызывает такой страх? Можете ли вы себе представить Будду боящимся смерти? Тогда он больше не Будда». Рис. 1. Н.Мануэль «Вторжение смерти в веселый монастырь» Здесь, правда, увлекшись полемикой, достопочтенный Бхагаван Шри Раджнеш забывает, что Будда и стал Буддой благодаря возникшему у него страху смерти. Как вы помните, исторический Будда — царевич Гаутама — родился в 460 году до н. э. в одном из северных княжеств Индии, в окрестностях города Капилавасту. Гаутама рос веселым и жизнерадостным, но однажды, убежав из царского дворца и оказавшись на улицах города без присмотра слуг, он впервые увидел тяжело больного человека, затем убогого нищего и, наконец, тело умершего человека. Потрясенный и подавленный, 29-летний Гаутама решил покинуть родной дом и семью ради спасения своей души и после долгих странствий и исканий наконец достиг того особого состояния, которое называется «Будха» — «просветленный». Отношение к смерти меняется в разные исторические эпохи. По мнению некоторых современных ученых (Ф.Ариес, П.Шоню), отношение к смерти служит эталоном, индикатором характера цивилизации. Смерть Сократа (470–399 до н. э.) на многие столетия предопределила отношение к смерти мыслителей древности. «Смерть, — говорил Сократ, приговоренный афинским судом к смертной казни и ожидающий, когда тюремщик поднесет ему чашу ядовитой цикуты, — это одно из двух: либо умереть, значит стать ничем, так что умерший ничего уже не чувствует, либо же, если верить преданиям, это какая-то перемена для души, переселение ее из здешних мест в другое место. Если ничего не чувствовать, то это все равно, что сон, когда спишь так, что даже ничего не видишь во сне; тогда смерть удивительное приобретение. С другой стороны, если смерть есть как бы переселение отсюда в другое место и верно предание, что там находятся все умершие, то есть ли что-нибудь лучше этого? Да я готов умереть много раз, если все это правда: для меня было бы восхитительно вести там беседы…» Еще большее влияние на потомков оказало отношение к смерти Эпикура (342/341—271/270 до н. э.). В письме к своему другу Менекею он писал: «Привыкай думать, что смерть для нас — ничто: ведь все и хорошее и дурное заключается в ощущении, а смерть есть лишение ощущений… Стало быть, самое ужасное из зол, смерть, не имеет к нам никакого отношения: когда мы есть, то смерти еще нет, а когда смерть наступает, то нас уже нет». Этот тезис Эпикура неоднократно варьировался в многочисленных эпиграммах эпохи Возрождения и более позднего времени. В качестве типичного примера укажем на эпиграмму французского поэта Жан-Франсуа Гишара (1731–1811): Смерть совершенно не тревожит Воображение мое: Пока я есмь — не может быть ее, А есть она — меня уж быть не может. В современном обществе наблюдается тенденция к вытеснению смерти из коллективного сознания, когда, по утверждению западных социологов, общество ведет себя так, как будто вообще никто не умирает, и смерть индивида не пробивает никакой бреши в структуре общества. В наиболее индустриализированных странах Запада кончина человека так обставлена, что она становится делом одних только врачей и предпринимателей, занятых похоронным бизнесом. Не лучше, а во многом и значительно хуже обстоит дело у нас. Чему же тут удивляться? Почти нет литературы, утерян опыт многих поколений, утрачены этические нормативы. Древнее латинское изречение «memento mori» должно занять подобающее место в жизни каждого человека. Давно пора разрушить наш искусственный примитивный оптимизм и негласно внедрявшееся «табу смерти». Великий французский мыслитель Мишель де Монтень (1533–1592) советовал: «Лишим смерть ее загадочности, присмотримся к ней, приучимся к ней, размышляя о ней чаще, нежели о чем-либо другом… Так поступали египтяне, у которых был обычай вносить в торжественную залу наряду с самыми лучшими яствами и напитками мумию какого-нибудь покойника, чтобы она служила напоминанием для пирующих… Кто научился умирать, тот разучился быть рабом. Готовность умереть избавляет нас от всякого подчинения и принуждения…» Действительно, подготовленному человеку смерть представляется естественным финалом жизненного пути, а не безысходным крахом. К такому выводу приходят во многих странах. Раздается все больше голосов о необходимости специальной подготовки с детства, развивается специальная наука — танатология, в ряде стран специальные курсы по проблемам смерти и умирания включены в учебные планы многих университетов не только на медицинских факультетах, но и на факультетах психологии, философии, права. Что же такое танатология? Это наука, изучающая смерть, ее причины, процесс и проявления. Окончание «логия», означающее «наука», хорошо вам известно по таким терминам, как биология, физиология, зоология. Слово же «танатос» в переводе с греческого означает «смерть». Так, в имени Афанасий мы также встречаемся с этим корнем. Частица «а» в данном случае означает отрицание, а «фанасий» — это измененное до неузнаваемости «танатос» (сравните Федор и Теодор); все вместе — а-танатос, бессмертный. Но меня не устраивает приведенное узкомедицинское толкование термина «танатология». Проблема смерти изучается не только медиками и биологами, но и этнографами: погребальные обряды и связанные с ними символика, фольклор и мифология представляют собой важное средство для понимания народных обычаев и традиций. Не чужда эта проблема и археологам, которые на основе материальных остатков далеких эпох пытаются реконструировать характер погребений и представления древних людей о смерти и загробном мире. Многократно встречались с темой смерти историки литературы. Реальна эта проблема и для философов. Смерть — один из коренных параметров коллективного сознания, а поскольку последнее не остается в ходе истории неподвижным, то изменения эти не могут не выразиться также и в сдвигах в отношении человека к смерти. Изучение установок в отношении смерти может пролить свет на установки людей в отношении к жизни и основным ее ценностям. Поэтому восприятие смерти, загробного мира, связей между живыми и мертвыми — темы, обсуждение которых могло бы существенно углубить понимание историками социально-культурной реальности минувших эпох. К сожалению, до сих пор у нас не выпущено ни одной книги по танатологии в ее широком понимании. Собрав крупицы сведений из разных областей знания — медицины, биологии, физиологии, истории, археологии, этнографии, филологии, — я попытался восполнить этот пробел. Глава II СМЕРТЬ КЛИНИЧЕСКАЯ И БИОЛОГИЧЕСКАЯ Как это ни парадоксально звучит, между жизнью и смертью нет столь четкого перехода, как это иногда представляется. Что может служить критерием наступившей смерти? Основным признаком смерти в последние столетия служило отсутствие дыхания. Считалось, что достаточно подержать зеркальце возле губ, чтобы убедиться в смерти — отсутствие запотевания доказывало прекращение дыхания. Иногда врач помещал пушинку перед носом или ртом человека, чтобы определить неощутимое движение воздуха, возникающее при дыхании. В других случаях на грудь умершему ставили стакан, наполненный водой, — при дыхательных движениях вода расплескивалась. Но еще в прошлом веке надежность этих проб была опровергнута. Упражнения йогов позволяют приостановить дыхание, не теряя жизни, что дает им возможность в течение длительного времени обходиться без воздуха — закопанными в землю, в герметических ящиках, под водой. Хрестоматийным стал пример полковника Тоунсенда, произвольно остановившего дыхание перед консилиумом лондонских врачей. Осмотрев его и составив свидетельство о смерти, они разошлись по домам, а на следующий день он повторил перед ними тот же эксперимент. Другими признаками смерти считалось прекращение кровообращения (исчезновение пульса) и остановка деятельности сердца. Для доказательства прекращения кровообращения у умершего стягивали палец ниткой, и если цвет пальца изменялся (синел или, наоборот, бледнел), это означало, что кровообращение не прекратилось, и человек считался живым. В 1918 году французским законодательством было принято положение, согласно которому для подтверждения смерти необходимо рассечь скальпелем височную или лучевую артерию; если кровь не текла, человека признавали умершим. Законом предусматривалось также внутривенное введение флюоресцирующего раствора: если человек был жив, через полчаса слизистые оболочки глаз приобретали зеленовато-желтый цвет. Однако и эти критерии смерти опровергаются фактами произвольной остановки сердца индийскими йогами. Французский кардиолог Лиаль Ватсон в Дели проводил опыты с факиром, сердце которого согласно показаниям точных приборов не функционировало в течение 12-ти минут. Техника этого упражнения носит название «вальсальва». Пульс также может отсутствовать в случаях алкогольной комы или длительного охлаждения. Следует заметить, что с развитием методов аускультации (выслушивания) сердца и электрокардиографии диагностика смерти стала ртносительно безошибочной. Итак, прекращение трех биений жизни (работы сердца, дыхания и кровообращения) долгое время считалось смертью. Но развитие реаниматологии со второй половины XX века заставило окончательно переоценить эти явления. Сегодня сердце может работать с помощью электростимулятора, легкие могут дышать вследствие движений механического респиратора, циркуляцию крови можно производить через аппарат искусственного кровообращения. Таким образом, старое определение смерти утратило силу. За ним осталось название «клиническая смерть», т. е. такое состояние, которое может быть обратимо благодаря усилиям врачей по восстановлению дыхания, сердцебиения, кровообращения. В арсенале современной медицины сейчас насчитываются десятки приемов по выводу человека из состояния клинической смерти: закрытый (через грудную клетку) и открытый массаж сердца, электростимуляция сердца, методы искусственного дыхания (дыхание рот в рот и т. д.), искусственная вентиляция легких с помощью специальных аппаратов. Ежедневно реаниматологи возвращают к жизни тысячи людей, чье состояние ранее расценивалось бы как смерть. Помимо смерти клинической, существует и смерть биологическая; такое необратимое состояние организма, которое сопровождается трупными явлениями, о них мы расскажем позднее. Считается, что человек мертв, если его мозг не функционирует, а мозговые клетки не излучают волн, фиксируемых энцефалографом. Но может случиться и так, что в результате действий реанимационной бригады удалось восстановить деятельность сердца, вновь наладить кровообращение, с помощью аппарата искусственной вентиляции легких поддерживать дыхательную функцию, но мозг при этом погиб, причем погиб необратимо. Как расценивать такое состояние человека? Жив он или мертв? С точки зрения старого определения смерти — жив, так как у него бьется сердце, кровь циркулирует по сосудам, поддерживается постоянная температура тела. С точки зрения нового, современного определения, трактующего наступление смерти как смерть мозга, — такой человек мертв. Это новое определение смерти — не совсем медицинское и не совсем биологическое. Оно не традиционно медицинское, потому что отдельные жизненные функции сохраняются и некоторые органы продолжают жить. Не полностью биологическое, потому что обмен веществ в клетках не прекращается. Оно скорее из области метафизики: смерть человека отличается от смерти всех других живых существ. Если человек существует только биологически и лишен сознания, он считается умершим, ибо он мертв как личность. В результате гибели мозга необратимо исчезают все его функции, включая даже самостоятельное дыхание. Деятельность сердца поддерживается теперь только благодаря искусственной вентиляции легких. Стоит отключить аппарат искусственного дыхания, и сердце остановится, наступит биологическая смерть. Но имеет ли право врач на этот шаг, даже точно зная, что головной мозг безвозвратно погиб? Не будет ли это убийством? Кто возьмет на себя ответственность и выключит аппарат? В результате обсуждения этого вопроса медицинской общественностью на ряде международных форумов, а также законодательными органами многих стран было признано правильным уточнить понятие смерти, связав ее с необратимыми поражениями головного мозга как субстрата личности человека, определяющего его социальную и биологическую сущность. Необратимому поражению головного мозга было дано название смерти мозга. Получило признание существование двух механизмов развития биологической смерти человека: обычного, с первичным прекращением сердечной деятельности и дыхания в течение срока, исключающего возможность восстановления мозга, и нового, определяемого смертью мозга. Новое определение смерти как смерти мозга, даже при сохранении деятельности сердца, получило признание среди медиков за рубежом в 70-е годы. В СССР врачи смогли руководствоваться этим определением лишь с 1985 года, когда вышла утвержденная Минздравом СССР и согласованная с законодательными органами страны «Инструкция по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга». Рис. 2. Немецкая гравюра XVI века, символически изображающая смерть. На руках у смерти — гроб с погребальными носилками и песочные часы, символ быстротечности отпущенного человеку срока жизни Новое определение смерти как смерти мозга вызвало целый ряд сложных этических проблем. Прежде всего трудно оказалось изменить представления о сущности смерти, складывающиеся в течение тысячелетий в среде людей, далеких от медицины, и особенно в связи с возможностью взятия органов у погибших, но с бьющимся сердцем, для пересадки их другому человеку. Общепринятое юридическое определение смерти на основании прекращения дыхания и сердцебиения в связи с новой концепцией смерти мозга оказалось устаревшим. По этой причине возникло множество казуистических судебных дел. В 1971 году в Портленде (штат Орегон) судом решался вопрос о причине смерти человека с пулевым ранением, находившегося в бессознательном состоянии, с признаками электрического молчания мозга на электроэнцефалограмме, которому проводилась искусственная вентиляция легких. Почки больного были извлечены для пересадки. Вопрос заключался в том, что явилось причиной смерти: извлечение органов или травма, нанесенная пулей? Присяжные пришли к выводу, что непосредственной причиной смерти явилось пулевое ранение, но действия врачей оценили все же как убийство при смягчающих обстоятельствах. Сообщения о подобных судебных делах, а также о других, еще более запутанных, отражают те трудности, которых можно было бы избежать, если бы состояние смерти мозга как проявления смерти человека обрело юридический статус. Именно в связи с этими трудностями в нашей стране использование «Инструкции по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга» пока разрешено лишь немногим достаточно подготовленным лечебным учреждением, число которых может увеличиваться лишь постепенно. А пока с точки зрения закона правомерны три варианта поведения врача. Во-первых, он может продолжить реанимационные мероприятия и искусственную вентиляцию легких вплоть до естественной остановки сердца, что затягивается на много дней, а иногда даже на несколько недель. Это сопряжено с бессмысленной тратой дорогостоящих медикаментов и времени, а также с сохранением неоправданных надежд у родственников пациента, зато освобождает врача от тяжелой психологической ответственности при отключении аппарата искусственной вентиляции. Врач может также отключить респиратор и сообщить родным о смерти больного, что представляется правомерным как с этической, так и с экономической точек зрения, но оказывается психологически тяжелым для врача. Наконец, врач, установив смерть, может передать пациента с работающим сердцем трансплантологам для использования органов, особенно сердца, в целях пересадки другим больным. В этом случае прекращение реанимационных мероприятий осуществляет врач-трансплантолог. Выбор любого из этих вариантов определяется как психологией врача, так и всем комплексом обстоятельств, связанных с конкретным клиническим случаем. В последние годы все чаще появляются публикации, осуждающие реанимацию больных с погибшим мозгом, называющие такую реанимацию бессмысленным терапевтическим упрямством. Более того, раздаются голоса, требующие дать больному право самому распоряжаться своей судьбой. Эта проблема настолько сложна и неожиданна для нашего общества, что мы решили посвятить ей отдельную главу. Глава III ПРАВО НА ЛЕГКУЮ СМЕРТЬ