* * * Предисловие Вы сегодня вспоминали, что у вас есть легкие? Если да, наверное, с ними что-то не в порядке. Когда легкие дают о себе знать кашлем, одышкой, обструкцией или нетипичными шумами, то за этим что-то кроется: в лучшем случае безобидный бронхит, но это может быть и астма, и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), и что-то еще похуже. А если ваши легкие ведут себя незаметно (как это и должно быть), это не значит, что они бездельничают. Как раз наоборот! Чем бы вы ни занимались — спите или бежите марафонскую дистанцию, — поступление в организм кислорода обычно происходит абсолютно беспрепятственно. Мы ежедневно прокачиваем через свои легкие содержимое целого теплового аэростата, перелопачиваем в организме гектолитры кислорода и выделяем отработанную двуокись углерода. Я написал эту книгу, чтобы вы обратили внимание на свое дыхание, прочувствовали его; чтобы вы узнали, как можно высвободить и использовать силу свободного дыхания, ну и, конечно, чтобы рассказать вам, как своевременно распознавать большие и маленькие проблемы с легкими и как их можно благополучно устранять. Я специалист по легким. За последние десятилетия у меня на приеме побывало более 40 000 пациентов с заболеваниями дыхательных путей, бронхов и легких; я их обследовал, лечил, разрабатывал учебные программы и отвечал на бесчисленные вопросы о находящемся в нашей грудной клетке энергетическом органе. Весь этот опыт и лег в основу моего труда. НАШЕ ЛЕГКОЕ — ЭТО ШЕДЕВР ЭВОЛЮЦИИ, СОЗДАННЫЙ, ЧТОБЫ МЫ МОГЛИ В ДОСТАТОЧНОЙ МЕРЕ СНАБЖАТЬ КИСЛОРОДОМ ВСЕ СВОИ ОРГАНЫ, А БЕЗ КИСЛОРОДА ОНИ ФУНКЦИОНИРОВАТЬ НЕ МОГУТ. Каждый 20-й читатель этой книги страдает от астмы, каждый десятый — от ХОБЛ; только в Германии около 12 миллионов человек страдают от одного из двух этих заболеваний. Во всем мире ХОБЛ близок к тому, чтобы считаться третьей по частоте причиной смерти. Поэтому в книге особенно подробно рассказывается о клинических картинах этих двух болезней — ХОБЛ и астмы. Но для меня важно не столько изложить специальные медицинские знания о конкретных случаях, сколько дать вам принципиальное понимание, которое позволит лучше и более осознанно дышать. Поскольку в том, что касается легких, у большинства из нас еще есть куда расти. Я работал над книгой в сотрудничестве со своей женой, Сюзанной Менрад-Барчок — она специалист по дыханию. В последней главе она делится конкретными предложениями и советами для оптимизации дыхания, адресованными как больным, так и здоровым. Глава 1 Энергетический орган — легкие Если, прочитав предисловие, вы задались вопросом, каков, собственно, размер аэростата, то вот ответ: чтобы покрыть ежедневную потребность в кислороде, мы прокачиваем через наши легкие от 15 до 20 тысяч кубических метров воздуха. И раз уж мы начали с поражающих воображение сравнений относительно размеров: если бы можно было развернуть наши легкие на плоскости, они бы покрыли площадь футбольного поля! Один этот факт уже говорит, что легкие часто недооценивают, а ведь они на самом деле восхитительный орган, который, функционируя денно и нощно, совершает для нас невообразимую работу. Мы можем обходиться без пищи неделями, днями без воды, но без дыхания проживем всего несколько минут, прежде чем первым перестанет функционировать мозг, а затем свою деятельность безвозвратно прекратят все прочие органы. Как умирает неожиданно отключенный от сети питания компьютер, так и в нас жизнь угаснет быстро и окончательно, если легкие перестанут выполнять свою задачу. Поэтому неудивительно, что все функциональные нарушения, возникающие при дыхании, наш мозг немедленно воспринимает как угрозу, как сигнал тревоги, даем мы себе в этом сознательный отчет или нет. Дыхание — это начало и конец нашей жизни. Вдох, выдох, короткая пауза — вечно повторяющийся процесс от первого крика новорожденного и до последнего вздоха. За 80 лет человеческой жизни дыхательный насос прокачивает необходимый организму кислород примерно от 600 до 700 миллионов раз. Без перерывов, без отпусков, динамически подстраиваясь к потребностям, диктуемым сном или физической нагрузкой. ОДНИМ ИЗ САМЫХ ВАЖНЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ЖИЗНИ ПО СЕЙ ДЕНЬ ОСТАЕТСЯ ТЕСТ С ЗЕРКАЛОМ: ЗЕРКАЛО ДЕРЖАТ ПЕРЕД РТОМ И ПРОВЕРЯЮТ, ЗАПОТЕВАЕТ ЛИ ОНО. ЕСЛИ ЗЕРКАЛО НЕ ЗАПОТЕЛО, ЭТО ЯВНЫЙ ПРИЗНАК ОСТАНОВКИ ДЫХАНИЯ: ЕСЛИ СРАЗУ ПОСЛЕ ВЫДОХА ОРГАНИЗМУ НЕ ДАРУЕТСЯ НОВЫЙ ВДОХ, ЗНАЧИТ ЖИЗНЬ ЗАМЕРЛА. Внешне может показаться, что дыхание — это чисто механический процесс, на самом же деле ему присуще глубоко мистическое значение. Нас, врачей, занимающихся легкими, называют пульмонологами или пневмологами. Греческое «пневма» переводится как «дыхание», но им же обозначают также дух и душу. Бог вдохнул жизнь в Адама, и это дыхание жизни, как и первый крик новорожденного, — вечно повторяющееся сотворение. Когда у нас перехватывает дыхание и не хватает воздуха, в нас тут же оживают архаические страхи; и да, когда-нибудь мы сделаем свой последний вздох, и потом навсегда испустим дух. Вот как метко формулирует этот девиз Американская легочная ассоциация: «Если ты не можешь дышать, все остальное уже не имеет значения». Итак, самое время подробнее заняться нашими дыхательными путями. Начинаем нашу экспедицию… Путешествие внутрь наших легких Помню, в детстве меня сильно впечатлил один фильм; он назывался «Фантастическое путешествие». В нем подводную лодку с группой врачей-исследователей на борту уменьшают с помощью специального облучения до микроскопических размеров и в таком виде впрыскивают в тело ученого. Это вымышленное путешествие было, наверное, увлекательнее всего, что нам преподавали на скучных уроках биологии в школе. Подводную лодку вдруг со страшной силой засасывает в одно из двух гигантских отверстий, и там перед учеными неожиданно возникает горный массив, весь испещренный трещинами. Горы покрыты такими буйными джунглями, что исследователи в этих зарослях чуть не заплутали. Воздух тоже напоминает тропики — горячий и влажный. Склоны покрыты склизким прозрачным слоем, под ним колышутся поля гибких стеблей. Завораживающий вид. Когда мы через нос вдыхаем бактерии или вирусы, с ними, наверное, происходит примерно то же самое, что и с той подводной лодкой. Наш нос, первые ворота в легкие, выполняет множество задач. От ноздрей до твердого нёба ведет трехэтажный соединительный проход — своего рода шлюз, в котором воздух очищается от вредных веществ, увлажняется и подогревается до температуры тела. Пройдя через этот фильтр с климатической функцией, вдыхаемый воздух может начать беспрепятственный полет внутрь нашего организма. Как это часто бывает, мы замечаем, насколько гениально устроен человеческий организм, только когда в нем что-то начинает функционировать не так, как обычно. Например, когда у нас заложен нос и приходится дышать ртом; тогда мы быстро замечаем, что во рту становится сухо, а воздух холодит и раздражает бронхи. У нас это тут же вызывает ощущение дискомфорта, а бактериям и другим незваным гостям эта ситуация дает возможность без труда одолеть обессиленную иммунную систему. Помню, как в том фильме команда исследователей пролетает мимо языка — в его задней части виден ряд небольших углублений, которые отвечают за важные вкусовые ощущения: с их помощью человек может различить кислое, соленое или сладкое. Сразу за вкусовыми рецепторами справа и слева вздымаются исполинские, иссеченные расщелинами валуны — миндалины. Обычно они маленькие и втянутые, но у некоторых людей они, как следствие многолетних битв, изборождены рубцами и, подобно старым обломкам скал, вдаются в дыхательный канал. Миндалины постоянно наготове быстро перехватить врага и уничтожить его. Они стоят на страже у прохода к уязвимым и сложным внутренним органам, которые гораздо беззащитнее перед врагами. Вдруг полет команды исследователей резко ускоряется. Проскользнув между двух гладких плотин, которые постоянно сужаются и вновь расширяются (это наши голосовые связки), лодка с исследователями падает в огромную широкую шахту, на стенах которой, словно детали трубопровода, просвечивают мощные округлые хрящевые полукольца. Добро пожаловать в трахею. Ее внутренняя часть отливает влажным блеском, и, если внимательно присмотреться, в глубине мы увидим маленькие, похожие на хлысты подвижные реснички, которые беспрестанно бьют снизу вверх. Но эти тонкие волоски изгибаются не как попало — они работают синхронно, и все это похоже на гигантскую конвейерную ленту, транспортирующую наверх огромное количество камней и гравия; это одна из многих систем по выводу мусора из организма. Да, с каждым глотком воздуха мы вдыхаем частицы пыли разных размеров, бактерии, вирусы, а также пыльцу и многие другие образования, с которыми наш организм не очень-то хочет иметь дело. Среди них периодически встречаются возбудители болезней, и поскольку они могут представлять угрозу для организма, их следует как можно скорее выводить из легких. Поэтому у нас всюду на слизистых оболочках, будь то в носу или в бронхах, есть подвижные реснички, которые способны быстро, эффективно и целенаправленно транспортировать наверх застрявшие в слизистой чужеродные тела. Это заграждение с ворсистым покрытием без устали работает круглые сутки и является высокоэффективной, важной составной частью защитной системы организма. Эта картинка напоминает мне эпизод, когда я, работая еще ассистентом врача в одной специализированной пульмонологической клинике возле Регенсбурга, впервые проводил бронхоскопию. Сделав местное обезболивание, я через нос ввел в трахею тонкий гибкий бронхоскоп, чтобы получить возможность осмотреть внутренность бронхов. Бронхоскоп снабжен лампочкой, он может также отсасывать жидкость и брать пробы тканей с помощью маленьких щипцов. Этот инструмент — незаменимый помощник, когда надо найти очаги воспаления или опухоль. Я тогда обратил внимание, что в холодном свете бронхоскопа слизистая оболочка больших бронхов у заядлых курильщиков казалась живой. Огромное количество черных крупиц разных размеров двигалось зигзагами наверх и собиралось перед препятствием, которое представлял собой мой исследовательский прибор. Я бросил удивленный взгляд на врача и получил ответ: «Ну да, Михаэль, так выглядят бронхи в легких курящего человека. Легкое отчаянно пытается избавиться хоть от какой-то части мусора, но, к сожалению, у него это не очень получается, потому что большая часть подвижных ресничек здесь уже на последнем издыхании». Я тогда еще курил и в который раз поставил себе цель бросить. К сожалению, снова безуспешно. Лишь годы спустя мне это наконец удалось. Но давайте вернемся к нашей исследовательской команде. Теперь путешествие в глубины организма привело ученых к разветвлению, ведущему направо и налево к каждому легкому. Сразу после этой развилки система снова разветвляется, а потом еще раз, и еще. Со скоростью ветра наших исследователей заносит в лабиринт, состоящий из трубочек: они становятся все меньше и тоньше, но кажутся все более подвижными. Большие хрящевые кольца трахеи пропустили команду, и наши путешественники на растущей скорости несутся по «трубопроводу», который становится тесным и, пульсируя, то расширяется, то сжимается. Уже больше 15 разветвлений позади, когда проход становится не толще карандашного грифеля. На бешеной скорости путешественники мчатся по тонким трубкам и влетают внутрь крупной структуры, по виду напоминающей виноградную гроздь; стенки ее из тончайшей кожицы, через которую снаружи на одной стороне просвечивает ярко-красная кровь, а на другой — синяя. Исследователи добрались до конечного пункта своего путешествия — в легочный пузырек. Точнее говоря, до одного из миллиардов вероятных конечных пунктов — легочных пузырьков, или альвеол, образующих совокупность легких. Здесь воздушный поток ненадолго успокаивается, и мы можем внимательнее рассмотреть стенку легочного пузырька. Мы видим, как молекулы кислорода, которые вместе с командой исследователей ворвались в легочный пузырек, проникают через стенку и исчезают в крови, а черные молекулы двуокиси углерода будто бы просачиваются из стенки в обратном направлении, собираются на дне легочного пузырька и ждут, когда они будут выведены из легкого при выдохе. НАШ ОРГАНИЗМ НЕ В СОСТОЯНИИ ОБРАЗОВЫВАТЬ НОВЫЕ БРОНХИ И ЛЕГОЧНЫЕ ПУЗЫРЬКИ. ПОЭТОМУ ВО ИЗБЕЖАНИЕ НЕОБРАТИМОГО УЩЕРБА ТАК ВАЖНО БЕРЕЧЬ БРОНХИ, КАК МОЖНО РАНЬШЕ РАСПОЗНАВАТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ В НИХ И КАК МОЖНО ЛУЧШЕ ИХ ВЫЛЕЧИВАТЬ. Пациенты часто спрашивают меня с удивлением: — Доктор, у меня ведь все в порядке с легкими, правда? Это же всего лишь бронхит! По всей вероятности, многие люди считают, что бронхи и легкие — это два разных мира. Но это не так. Бронхи заканчиваются в легочных пузырьках, а воздух поступает туда тем самым путем, которым мы сейчас пролетели. Легкие часто представляют в виде дерева, где бронхи — это ствол, ветки и сучья, а легочные пузырьки — листья. Бронхи находятся в легких; ближе к границам легких они становятся все тоньше и все меньше размером, пока не сходят на нет в том месте, где кислород может быть передан в кровь, а использованная двуокись углерода — обратно в бронхи. Так что бронхи и легочные ткани — это одно целое, и нет смысла рассматривать их отдельно друг от друга. Соответственно, заболевания, которые в течение долгого времени наносят ущерб бронхам, вредят также и легочным тканям. И я бы не стал дожидаться, когда наука придумает способ уменьшать врачей до таких микроскопических размеров, чтобы они могли проводить ремонтные работы непосредственно в легких. Круги кровообращения — большой и малый Итак, мы только что увидели, что путешествие в легочные пузырьки заканчивается именно в том месте, где происходит жизненно важный обмен. Для обеспечения этого обмена сердце и легкие работают в тесном взаимодействии. С каждым ударом сердца кровь из левого желудочка закачивается в организм, в то же время кровь, вернувшаяся из организма в правый желудочек, направляется в легкие, чтобы обогатиться новым кислородом. Это называется малым кругом кровообращения. Чтобы познакомиться с этой увлекательной областью наших легких, давайте пересядем в другую микроскопическую субмарину — представим себе, что она приспособлена для плавания в кровотоке. Как только мы попадаем в круг кровообращения, слышим громкий стук открывающихся и закрывающихся сердечных клапанов. Кровь вокруг нас темно-синяя, почти черная, она приходит из глубин организма — из кишечника, ног, печени, — и теперь правый желудочек сердца выдавливает ее через быстро открывающийся правый сердечный клапан в легочные сосудистые пути. Клокочущая и бурлящая кровь движется дальше по лабиринту постоянно суживающихся сосудов. Но сосуды вскоре становятся такими мелкими, что наша подводная лодка, которая размером примерно с эритроцит, еле протискивается. Кровоток теперь существенно замедляется, кровь вокруг нас уже не такая черная — теперь через стенки легочных пузырьков, между которыми мы лавируем, просачивается множество красных молекул кислорода. Мы попадаем буквально под кислородный ливень, все эритроциты с жадностью захватывают молекулы кислорода. Мы движемся через узкие проходы между альвеолами в окружении полностью загруженных кислородом эритроцитов; они возвращаются в крупные сосудистые структуры, по которым кровь потечет быстрее. Отовсюду из легких быстро прибывает ярко-красная кровь, и лишь только через некоторые сосуды, пролегающие в удаленном углу, просвечивает та синяя кровь, какую мы наблюдали в самом начале. Вероятно, в той области кровь недоснабжена кислородом. Этому может быть множество причин — или там воспаление легких, или ведущие туда бронхи сужены либо отекли, и потому не смогли доставить достаточное количество кислорода. Большой роли это не играет, если все другие области легких хорошо вентилируются и могут удовлетворить потребности в кислороде. Но мы сразу понимаем, что большое количество темной крови не несет организму ничего хорошего. Подробнее мы поговорим об этом позже. Затем сосуды становятся все шире, кровь по ним течет все быстрее — кажется, будто мы приближаемся к водопаду. Невероятной силы течение затягивает нашу подлодку, и с громким шумом мы проваливаемся в большую полость — это предсердие левого желудочка. И тут же, через следующий клапан, нас заносит в большой левый желудочек сердца. Здесь нашу лодку круто разворачивает; на короткий момент кажется, что все успокоилось, но затем лодку через аортальный клапан выносит в большую аорту. А это транзитный путь во все участки организма, вплоть до самых отдаленных — от темени и до ступней. Вот как происходит процесс обмена: многочисленные эритроциты, которые мы наблюдаем вокруг себя — их можно сравнить с маленькими красными такси, — прибывают в правый желудочек сердца загруженными не кислородом, а двуокисью углерода; короткой поездки в легкие им хватает, чтобы отдать отработанные газы и принять на борт животворящий кислород. Затем загруженные кислородом такси-эритроциты отсылаются в рейс из левого желудочка сердца в организм, чтобы вскоре вновь оказаться перед правым желудочком с новым грузом двуокиси углерода. Сердце снова сокращается. Вот такой непрерывный циклический процесс — он повторяется от 50 до 100 раз в минуту — обеспечивает снабжение каждой клетки тем количеством кислорода и питательных веществ, которые необходимы для полноценного функционирования всего организма. При этом повреждения легочных тканей оказывают обратное воздействие на кровеносные сосуды в легких. Если выходит из строя легочная ткань, то и количество кровеносных сосудов уменьшается, вследствие чего растет давление в остальных сосудах, проходящих через легкие. Но правый желудочек сердца к этому совершенно не приспособлен. Хоть он и прокачивает то же количество крови, что и левый, эта кровь проходит лишь небольшой отрезок пути по губчатому органу — это и есть малый круг кровообращения. А вот левое предсердие призвано отправлять кровь по всему организму, то есть по большому кругу кровообращения. Поэтому для правого желудочка сердца нагрузки избыточным давлением очень опасны и чреваты проблемами. Но у нас с некоторых пор есть медикаменты, понижающие давление крови в кровеносных сосудах легких, что существенно уменьшает риски. Впрочем, кислород — тоже превосходный медикамент для уменьшения нагрузок на правое предсердие. При наличии кислорода кровеносные сосуды в легких расширяются. Тогда организм не только снабжается дополнительным кислородом, но и нагрузка на правое предсердие уменьшается — ни дать ни взять природа придумала решение два в одном. По ту сторону альвеолы Если бы участники нашей экспедиции проделали дырочку в легочном пузырьке и пролезли бы в нее, они оказались бы в сплетении эластичных лент — в рыхлой соединительной ткани, где находятся миллиарды легочных альвеол. Однако если бы это произошло у края легкого, исследователи наткнулись бы на тонкую, но прочную оболочку — это так называемая плевра, висцеральная (легочная) или, соответственно, реберная. Когда маленькая субмарина натолкнется на плевру, человек может это почувствовать — столкновение вызовет короткую резкую боль. В отличие от самой легочной ткани, которая по большей части не восприимчива к боли (теоретически если в легком потушить сигарету, человек этого практически не почувствует), у реберной плевры очень высокая болевая чувствительность. А затем перед нами открывается почти пустое пространство, оно лишь немного заполнено жидкостью. Вообще-то оно довольно узкое, поскольку напротив находится еще одна такая оболочка — теперь это облицовка грудной клетки, выстилающая ребра и мышцы, которые образуют внешнюю сторону грудной клетки. В так называемой плевральной полости между двумя листками плевры (висцеральной и реберной) содержится тонкая жидкостная пленка, и давление там несколько понижено. Так наш организм одним выстрелом убивает двух зайцев: жидкостная пленка, с одной стороны, служит тому, чтобы легкое при вдохе могло без проблем скользить по грудной клетке и, несмотря на болевую чувствительность, не вызывать при этом боли. С другой стороны, это позволяет довольно рыхлой и наполненной воздухом легочной ткани расправляться и сжиматься и при дыхании повторять движения грудной клетки и диафрагмы. Что это означает, становится понятно, если представить себе реальные размеры человеческого легкого и то, насколько маленьким оно становится, когда уходит отрицательное давление. Если реберная плевра повреждена в результате несчастного случая, то легкое «сдувается» и становится размером не больше кулака. Оно сминается и теряет способность поддерживать искусно сложенную структуру легочных пузырьков — они склеиваются и больше не могут выполнять свою функцию транспортировки кислорода. Если таким образом пострадали обе половины легкого, то человек может выжить только при условии искусственного дыхания под давлением, создаваемым извне, как это делают при операциях на открытой грудной клетке. При обширных операциях, например при операциях на сердце, все функции легких передаются сердечно-легочной машине; при этом сложная машина с компьютерным управлением принимает на себя все то, с чем организм или легкие обычно день за днем и минута за минутой мастерски справляются самостоятельно. Впрочем, такая подмена может действовать лишь ограниченное время. Но вернемся к нашей экспедиции. Итак, через отверстие в легочном пузырьке мы видим плевральную полость и реберную плевру, а напротив нее и легочную плевру, выстилающую грудную клетку. Но чуть пониже открывается еще одна картина. Там матовым светом отливает мышечно-сухожильная пластина, также покрытая слоем плевры; она исполинским сводом отделяет грудную клетку от живота. То, что мы там видим, можно назвать кузнечными мехами легких.