7. Испытайте страх в воображении Как уже было описано в предыдущих главах, вы можете использовать иерархию страхов для того, чтобы приступить к воображаемой экспозиционной терапии. Обычно я предлагаю своим пациентам начать с чего-то вполне обычного, что находится на нижних ступенях их иерархии страхов. Например, если ваше навязчивое поведение требует от вас многократно проверять, заперты ли дверные замки, вы можете для начала представить такую картину: вы просто закрыли дверь и пошли дальше. (То же самое может относиться к мытью рук или мелким ошибкам в работе.) В течение десяти минут удерживайте этот образ в фантазии и наблюдайте за собой. Скорее всего, поначалу ваш СУД (оценка от 0 до 10, с помощью которой вы оцениваете свои страхи) резко возрастет, но потом будет постепенно снижаться по мере привыкания к пугающему образу. В конечном итоге эта фантазия просто вам наскучит – чего мы, собственно, и добиваемся. Ведь только так можно доказать примитивной части вашего мозга, что мысль о незакрытой двери не опасна сама по себе. Прежде чем вы приступите к заданию, вам также нужно записать, что, на ваш взгляд, случится в ходе выполнения этого упражнения. Возможно, вы запишете: «Я не смогу это вынести» или «Моя тревога выйдет за рамки любых оценок». Позже ваше предсказание будет интересно сравнить с тем, что случится в действительности. Если оно не оправдается, вы начнете расшатывать свою веру в силу тревоги. Лучше всего помогает – постепенно продвигаться ко все более и более удручающим образам. Допустим, вас мучает навязчивая мысль, что вы произнесете что-то неуместное перед другими людьми (очень распространенная причина тревоги). Для начала представьте, как вы сказали глупость, находясь дома в полном одиночестве. Не так уж страшно. Постепенно перейдите к представлению, как вы ляпнули что-то в разговоре с супругом – это может казаться чуть более неприятным. Потом – представьте ту же ситуацию, только в присутствии родственников или друзей. А уж после – перед несколькими едва знакомыми людьми на вечеринке. И так далее. Двигайтесь по иерархии вверх, хорошенько прорабатывая образы на каждом ее уровне. В конечном итоге вы придете к самому невыносимому образу: как вы выкрикиваете ужасные ругательства прямо в церкви. Почувствуйте, каково это. Вы удивитесь, но этот образ заставит вас заскучать так же быстро, как и все остальные. Занимайтесь воображаемой экспозиционной терапией, пока не достигнете стойких результатов – то есть ваша тревога будет через какое-то время снижаться каждый раз, когда вы выполните очередной подход. Подходы могут быть как продолжительными, так и короткими. Обычно успешная экспозиция тем эффективнее, чем она продолжительнее: 45 минут созерцания пугающего образа – это не слишком много. Вы можете тренироваться раз за разом очень медленно повторять пугающую мысль, как это уже было описано выше. Вскоре это занятие наверняка вам просто наскучит. С другой стороны, короткие подходы, например по 10 минут, но выполняемые чаще, тоже работают. Основная задача – выполнять задание как можно дольше, чтобы уровень тревоги снижался в ходе каждого экспозиционного подхода (грубо говоря, как минимум на 2 балла по шкале СУД). И когда это превратится для вас в рутинную задачу, можете считать, что вы готовы к главному испытанию – применить ту же технику к ситуациям из реальной жизни. 8. Тренируйтесь встречаться со страхом в реальной жизни Теперь у вас появится возможность проверить, насколько успешно вы выполнили предыдущие упражнения: пришло время в реальной жизни пережить ситуации, которые приводят к появлению навязчивых мыслей, – и отреагировать на них по-новому. Такую экспозиционную терапию нужно проводить с той скоростью, на которую вы готовы. Например, когда я лечил Сьюзен с ее страхом заражения, мы начали с того, что она представляла, как держит грязную долларовую купюру. После этого мы перешли непосредственно к экспозиционной терапии: в течение 30 минут в моем кабинете она держала в руках долларовую купюру и дошла даже то того, что смогла потереть ею руку и лицо. На каждой стадии мы записывали уровень ее страха, отмечая, как он постепенно снижается. На следующей нашей встрече перед ней стояла задача потереть рукой ковер в моем кабинете. Следующим шагом, согласно ее иерархии страха, было залезть в мусорную корзину, перемешать в ней мусор – и после этого не мыть руки в течение четырех часов. Между психотерапевтическими сеансами она выполняла аналогичные упражнения дома. Вскоре ее уровень тревоги снизился, и потребность в навязчивых ритуальных действиях снизилась. Другой мой клиент, Рон, тоже страдал от навязчивой потребности в уборке, но в какой-то момент у него появилась другая навязчивая мысль: что он отравится средством для чистки стекол. Он знал, что это маловероятно, но избавиться от страха не мог. Я принес Windex, то самое средство, на одну из наших терапевтических встреч и прямо перед Роном вылил его себе на руки и втер, прямо как лосьон после бритья. Рон был поражен, но заинтригован. Через несколько минут я предложил ему повторить мои действия, а после в течение некоторого времени не смывать средство. Как только Рон это сделал, его уровень тревоги подскочил вверх. Но я попросил его оставить средство на руках до тех пор, пока мы не закончим обсуждать другие его навязчивые мысли. Через час, когда наша встреча подошла к концу, он почти забыл про Windex и, конечно, больше практически не боялся его. (Прежде чем проводить этот эксперимент, я долго проверял безопасность моющего средства и в целом не рекомендовал бы наносить на кожу какие бы то ни было чистящие средства за исключением мыла.) Давайте рассмотрим другой пример: допустим, вы боитесь сказать или сделать что-то неуместное. Ваша иерархия страхов может начинаться с мысли о том, как вы скажете что-то неуместное. Самым главным страхом будет сделать это в церкви. Поэтому начать терапию можно следующим образом: дома в одиночестве подумайте о том, как скажете что-то неуместное. После этого в течение нескольких недель продвигайтесь вверх по иерархии до тех пор, пока не сможете спокойно думать о том, как сболтнете что-то неуместное, сидя прямо в церкви. Вы можете также потренироваться на протяжении 15 минут про себя повторять ту самую мысль, которая так вас пугает. Количество подходов экспозиционной терапии вы можете установить сами. Чем больше вы их запланируете и действительно пройдете, тем лучше подготовитесь к неизбежному возвращению навязчивых мыслей. Контролируемые условия создать легко: вы можете потрогать что-то, что считаете грязным, и не помыть после этого руки; сдать отчет до того, как успеете его тридцать раз перепроверить. Но не забывайте, что создаваемые вами ситуации не должны казаться совсем уж простыми. Они должны основываться на том, что усиливает вашу тревогу; чтобы экспозиционная терапия сработала, она должна восприниматься как реальная угроза. Попробуйте повторять упражнения каждый день, включая их в свое расписание при любой возможности. Впрочем, такие возможности могут возникать и спонтанно, и будет крайне полезным прорабатывать максимальное количество тревожных ситуаций. Например, риск столкнуться с бактериями есть почти всегда: когда мы трогаем дверные ручки, расплачиваемся деньгами, пожимаем руки, касаемся перил и т. д. Вам нужно использовать такие спонтанные ситуации в экспозиционной терапии. И, конечно же, не ждите, когда будете готовы выполнить то или иное упражнение. Ведь полной готовности вы не почувствуете никогда – но именно это вам и нужно. Вы должны научиться действовать, несмотря на тревожные ощущения, которые говорят о том, что вы не готовы. Рано или поздно вам придется прожить тревогу, чтобы преодолеть ее. Это не значит, что вы не можете быть гибкими. Например, если вам пока слишком сложно обходиться совсем без защитных ритуалов, потренируйтесь для начала просто их откладывать. Если вы не в силах вынести того, что мебель в комнате расставлена неровно, подождите 20 минут, прежде чем ее поправлять, – может, у вас даже получится провести эти минуты, медитируя. Со временем потребность в навязчивых действиях должна ослабнуть. Тогда увеличьте паузу еще на 20 минут. Не забывайте, что ритуалы обычно довольно жесткие и сломать их можно, только постепенно внося маленькие изменения. Например, если ваши ритуалы связаны с многократным мытьем, прерывайте их простыми короткими действиями – например, перекусите, прежде чем продолжить, или попробуйте другой способ мытья. Многие люди повторяют навязчивые действия до тех пор, пока не почувствуют, что задача выполнена. Важным шагом к свободе может стать привычка принимать жизнь в ее несовершенстве. Таблица 6.8. Учет результатов экспозиционной терапии 9. Придерживайтесь долгосрочной стратегии Большинство людей с ОКР вряд ли когда-либо полностью избавятся от навязчивых мыслей и действий. Но это не значит, что невозможно выйти из-под их власти. Важно, чтобы ваши навязчивые мысли больше не мешали вам жить полной и осмысленной жизнью. Главное – понять, как важно принятие: позволить мыслям и навязчивым действиям просто быть, не придавая им чрезмерного значения. Как и при других тревожных расстройствах, победа над ОКР строится на переписывании правил, на которые ваш мозг запрограммировали эволюция и обусловливание. От «распознавать, катастрофизировать, контролировать и избегать» необходимо перейти к новому набору действительно работающих правил: оценить, упорядочить, отпустить, принять. До тех пор пока вы руководствуетесь этими принципами, возвращение обсессивно-компульсивных симптомов не будет для вас проблемой; это просто сигнал, что пришло время для регулярного ухода за своими мыслями. Иными словами, будьте готовы к рецидиву. Хотя рецидив – не совсем точное слово. ОКР – это ваша склонность. Имейте ее в виду и будьте готовы справиться с ней, когда она в очередной раз проявится. Вероятность возвращения симптомов ОКР увеличится, если вы окажетесь в состоянии стресса или депрессии, хотя причины далеко не всегда будут столь очевидны. Поэтому не переживайте о них. Важно только то, что вы можете сделать, когда симптомы вернутся. Упражнения, с которыми вы познакомились в этой книге, можно выполнять снова и снова, даже если на долгое время у вас отпала потребность в них. Экспозиционная терапия, принятие и отстранение от своих навязчивых позывов – вот принципы, которыми вы всегда можете руководствоваться. Подведем итоги: ваш новый подход к ОКР Итак, мы готовы собрать воедино все те шаги, которые нужно предпринять, чтобы преодолеть ОКР. Уже самостоятельно вам предстоит определить, какие из этих техник лучше всего работают именно для вас, и придерживаться составленной программы, потому что ОКР обязательно попытается вернуться в вашу жизнь. Радостная новость заключается в том, что у вас есть все шансы достичь существенного прогресса. Только не забывайте: совершенства нельзя добиться никогда и ни в чем. Спросите себя: «Поверило бы большинство людей в навязчивые мысли вроде моих? Почему нет? Какие можно найти аргументы, доказывающие их несостоятельность? Что бы я сказал человеку, которого мучают аналогичные навязчивые образы?» Оспаривайте свои навязчивые состояния до тех пор, пока в достаточной степени не убедитесь, что они иррациональны. В табл. 6.9 я выделил различные мысли и чувства, возникающие у пациентов с ОКР, – и соответствующие методы и техники, которые вы можете использовать для эффективной самопомощи. Выполнение этих упражнений под наблюдением опытного когнитивно-поведенческого терапевта может оказаться еще более эффективным. Не забывайте, что, даже если сейчас вам удастся повернуть ОКР вспять, это не значит, что проблем в вашей жизни никогда больше не возникнет – застраховаться от них нельзя. Однако если эти техники однажды помогут вам преодолеть ОКР, они наверняка сработают и в дальнейшем. Таблица 6.9. Как справиться с ОКР Таблица 6.10. Перепишите Свод правил ОКР ОКР может лишать вас сил. Кроме того, вы можете стыдиться его и быть чрезмерно самокритичными. Постарайтесь не забывать, что ОКР развилось из когда-то очень важной защитной способности предугадывать опасность – просто в вашем случае она уж слишком развита. Ваше ОКР никому не навредит, в нем нет ничего аморального. И даже если это расстройство мучило вас долгие годы, вы сможете улучшить качество своей жизни – если обратитесь к тому, кто знает, как вам помочь. Многие из упражнений, описанных в этой главе, дадутся нелегко – может быть, вам даже покажется, что у вас никогда не получится. Но это лишь еще одно проявление ОКР – убежденность в том, что от нейтрализующих беспокойство ритуалов избавиться невозможно и что тревога однажды усилится настолько, что вы не сумеете с ней справиться. Осваивайте навыки самопомощи постепенно, не забывая, что вы не стараетесь искоренить навязчивые мысли, а просто пытаетесь уменьшить их влияние на вашу жизнь. Не бросайте эти попытки, потому что, тренируясь по-новому относиться к своим навязчивым мыслям, вы можете достичь значительного улучшения. Просто дайте себе достаточно времени. Глава 7 «Да, но вдруг?..» – Генерализованное тревожное расстройство Что такое генерализованное тревожное расстройство? Линда всегда из-за чего-то волнуется. Она переживает, что у ее дочери Дианы могут начаться проблемы в школе. Вообще-то обычно Диана со всем отлично справляется, но недавно у нее появились трудности с математикой, да еще пару раз она вернулась домой в слезах, потому что другие дети ее дразнили. Когда Диана опаздывает домой, Линда переживает: вдруг школьный автобус попал в аварию. Уже четыре года Линда в разводе, и Сэм, ее бывший муж, иногда задерживает выплату алиментов. Тогда Линда боится, что он вообще перестанет ей помогать и она не потянет расходов на дом, в котором они с дочерью живут. Еще она много беспокоится из-за работы: вдруг она в чем-то напортачит, ее уволят и ей больше не удастся найти работу? Каждый раз, когда Линда заболевает, она боится, что страховка не покроет расходы на лечение. Кажется, что список ее переживаний можно продолжать бесконечно. Ничто в этой жизни не кажется ей безопасным или надежным. Волнения плохо влияют на здоровье и общее состояние Линды. Ночью ей трудно уснуть. Она крутится с боку на бок, прислушиваясь к биению сердца. Она очень старается расслабиться, но не выходит. Ей начинает казаться, что назавтра она не сможет нормально работать из-за недосыпа. Кроме того, у нее появились неприятные симптомы: несварение желудка и частые головные боли. Иногда ей не хватает кислорода и у нее кружится голова. Терапевт говорит, что в целом ее здоровье в порядке. «Все дело в чрезмерном нервном напряжении», – заключает он, прописывая транквилизаторы или снотворное, но Линда не хочет принимать лекарства. Она уверена, что сможет справиться со своими проблемами безо всяких таблеток. Просто пока ей не ясно, как это сделать. Рассказывая о своей жизни, Линда вдруг осознает, что ничего действительно плохого с ней в общем-то никогда не происходило. Диана – здоровая, умная, радостная девочка, в школе у нее есть друзья. Линда знает, что развод с Сэмом пошел ей только на пользу и мужчины не обделяют ее вниманием. На работе босс постоянно ее хвалит, а недавно ей предложили новую должность с большей зарплатой. Причин так много волноваться у нее нет. Именно это ей постоянно говорят друзья: «Твоя жизнь прекрасна! Мысли позитивно» или «Просто перестань об этом думать». Конечно, советы не помогают и даже раздражают ее. «Почему они не понимают: я ведь пытаюсь не волноваться. Неужели им кажется, что мне хочется быть такой?» – думает Линда. Один ее друг, сильно увлекающийся психологией на любительском уровне, как-то сказал ей: «Так ты пытаешься наказать себя за неудачу в браке». Подобные слова выводят Линду из себя, ведь они подразумевают, что она сама решила обо всем волноваться – из-за чувства вины или жалости к себе. И все же часть ее иногда говорит, что, может быть, хотя бы в какой-то мере, так оно и есть. «Может быть, я делаю что-то неосознанно? Может быть, я сама создаю все эти тревоги?» – размышляет она. И да, и нет. Линда борется с довольно широко распространенной, но от того не менее сложной проблемой, которую в психологии принято называть генерализованным тревожным расстройством (ГТР). Порядка 7 % людей в какой-то период жизни сталкиваются с ней, причем количество женщин, подверженных ГТР, в два раза выше. Люди, страдающие от ГТР, волнуются об очень разных вещах – едва ли не обо всем на свете, – не сосредотачиваясь на каких-то определенных проблемах. Часто в связи с ГТР у них возникают неприятные физические симптомы: несварение, усталость, боли, мышечное напряжение, частые головокружения или дезориентация. В одном исследовании обнаружилось, что у 93 % людей с ГТР также встречаются другие психологические проблемы, в том числе и описанные в этой книге тревожные расстройства. Хронические волнения вызывают тошноту, синдром раздраженного кишечника, усталость, боли, проблемы с концентрацией внимания, нерешительность и ощущение безнадежности. На самом деле ГТР выявляется у четверти пациентов, которые обращаются к врачам по поводу симптомов, связанных с психологическими проблемами. Из-за постоянной тревоги и переживаний вы можете начать больше курить, употреблять слишком много алкоголя или лекарств, переедать или лишиться сна. Очень часто из-за волнений люди теряют способность делать то, что им на самом деле нужно, – поэтому, если вы подозреваете у себя ГТР, задайтесь вопросом: чего вы избегаете из-за тревоги? Это может быть установление контактов с новыми людьми, работа, важные телефонные звонки, защита своих интересов, достижение поставленных профессиональных и личных целей, обретение новых навыков и образование. Ваше волнение словно замораживает вас – будущее слишком пугает, и вы действуете вполсилы, не достигаете того, чего могли бы, общаетесь меньше, чем хотели бы. За долгие годы напряжение и волнения могут существенно подточить здоровье, поэтому люди с ГТР обычно обращаются за помощью с жалобами медицинского характера – часто это проблемы, связанные с тошнотой, мышечными болями, бессонницей и хронической усталостью. В трех четвертях случаев генерализованного тревожного расстройства тревога в конечном итоге приводит к депрессии – которая, в свою очередь, становится хронической, проявляется слабо, через пессимизм, недостаток уверенности в себе и неспособность полноценно наслаждаться жизнью. ГТР развивается, если не получает соответствующего лечения. Через год после постановки диагноза без соответствующего лечения существенные трудности сохраняются у 85 % пациентов. Нередко ГТР начинается с волнения из-за чего-то конкретного (например, в случае Линды речь шла об отношениях с бывшим мужем), а после распространяется и вбирает в себя широкий спектр разнообразных переживаний. Когда проблема развивается достаточно долго, общая картина мрачнеет. Депрессия может подкрасться незаметно, и долгое время состояние человека будет постепенно ухудшаться. Несложно увидеть, как склонность тревожных людей фокусироваться на негативе – на том, что пошло не так или может пойти не так, – связана с депрессией, хотя зачастую и трудно сказать, что из них первично. Обычно люди с ГТР долго не обращаются за помощью. Они считают свое состояние заурядным повседневным беспокойством, которое вроде как бывает у каждого. Многие из тех, кто в итоге идет к врачу, понимают, что страдали от ГТР десятилетиями. На протяжении долгого времени не существовало эффективной системы лечения этого расстройства. Иногда помогала медикаментозная терапия, в небольшом проценте случаев (порядка 20 %) результаты приносила традиционная психотерапия. Однако благодаря появлению более новых форм когнитивно-поведенческой терапии сегодня мы лучше понимаем механизмы протекания тревожного синдрома, а также способы, с помощью которых пациенты могут повернуть его симптомы вспять. После такого лечения существенно улучшается состояние у 75 % пациентов с ГТР. Случай Линды – отличный пример такого улучшения. Годами она страдала: то считала свои симптомы неизбежной реакцией на жизненные трудности, то винила себя в собственной тревожности. Как только она обратилась ко мне за помощью, нам удалось установить, что причина ее невзгод кроется именно в генерализованном тревожном расстройстве – теперь можно было начать соответствующее лечение. Хотя ее ГТР было скорее заболеванием, чем проявлением тяги к саморазрушению, мне удалось убедить Линду, что именно от нее зависит, сумеет ли она преодолеть болезнь. В частности, она смогла выделить свои глубинные убеждения, на которых основывались ее постоянные переживания. Затем Линда изменила эти убеждения – и зажила нормальной жизнью. Определить, есть ли у вас генерализованное тревожное расстройство, можно по тому, как часто вы волнуетесь и насколько это волнение влияет на вашу жизнь. Конечно же, время от времени волнуются все – так уж устроен человек. На самом деле, если говорить о более свободной трактовке диагноза ГТР (то есть учитывать и людей с достаточно короткими периодами волнения), его можно встретить у 24 % населения. Но в какой момент простое волнение перерастает в тревожное расстройство? В общем, если вы действительно хронически обо всем волнуетесь, не можете «выключить» тревогу, она постоянно мешает вам наслаждаться радостями жизни – велика вероятность, что у вас ГТР. Еще один ключевой вопрос – насколько волнение ставит вам палки в колеса. Если оно мешает вам на работе или разрушает отношения с другими людьми, скорее всего, у вас ГТР. В приложении Ж вы найдете диагностические методики, которые помогут вам разобраться в этом вопросе. Одна из них – опросник тревоги Лихи, другой – опросник беспокойства Пенсильванского университета. Когда вы пройдете тесты (а делать это можно каждую неделю на протяжении лечения), у вас сложится представление о том, как ваши волнения соотносятся с показателями нормы. Вы также сможете определить, помогает ли вам лечение, и оценить достигнутые улучшения. Почему развивается ГТР? Мне вспоминается разговор с одним моим пациентом, Дэном, который всю жизнь сильно из-за всего беспокоился. Переживания преследовали его днем и ночью, отчего он чувствовал себя совершенно несчастным. При этом он отдавал волнениям столько энергии, что я просто не мог не задуматься, что им движет. Так что я задал ему вопрос: «Твои предсказания возможного исхода ситуации практически никогда не сбываются. Тем не менее в очередной раз ты ожидаешь того же, чего и раньше. Почему?» Давайте представим, что следующий диалог произошел между мной и Дэном – в нем Дэн рассказывает, что всю жизнь склонен волноваться обо всем на свете. Боб: Ты говоришь, что всегда много волновался. Тогда скажи, о чем же переживаешь прямо сейчас? Дэн: Проще было бы спросить, о чем я не переживаю. Я боюсь, что могу обидеть людей своей грубостью. Переживаю, выполнил ли свою работу соответствующим образом, и боюсь потерять место. Волнуюсь, что не найду женщину, которая станет моей второй половинкой. Боб: Действительно, много всего. Давай подробнее поговорим о том, что ты назвал в первую очередь – что ты кого-то обидишь. Почему ты думаешь, что твои действия могут обидеть кого-то? Дэн: Не знаю. Иногда я слишком погружаюсь в себя. Я боюсь, что недостаточно внимательно отнесусь к тому, что мне говорят, и меня посчитают высокомерным. Боб: И это тебя беспокоит? Дэн: Да. Мне кажется, я волнуюсь постоянно. И не могу это контролировать. Сидя за рабочим столом, я переживаю, закончу ли вовремя проект. Или валяюсь в кровати и волнуюсь: вдруг я никогда не усну. Боб: А бывало ли так, хотя бы иногда, что ты видел в подобных волнениях скрытые преимущества? Дэн: Знаю, что это прозвучит нерационально, но мне кажется, что благодаря своей склонности волноваться я редко удивляюсь, когда происходит что-то плохое. Может быть, благодаря тревожности мне удается брать ситуацию в свои руки еще до того, как она выйдет из-под контроля. А еще, может быть, она помогает мне мотивировать себя заканчивать начатое. Так Дэн невольно нащупал одно из основных правил психологии волнения. Чтобы понять его, давайте еще раз вернемся в мир наших далеких предков, живших в джунглях и саваннах. Опасность исходила отовсюду, часто возникала неожиданно – то хищник выпрыгнет из подлеска, то вдруг заболеешь, то упадешь с дерева или поскользнешься, пересекая ручей вброд. Как мы уже убедились, многие из наших глубинных страхов – это реакции на опасность, встроенные в наш мозг самой эволюцией. Но были ведь и другие угрозы – более отдаленные, связанные с будущим. Недостаток еды в определенное время года. Возможное нападение хищника – не прямо сейчас, но спустя часы или дни. Человечество развивалось, и все важнее становилось вовремя выявлять такие опасности и правильно реагировать на них. Оказалось полезным изучать поведение животных, как для защиты от хищников, так и для более эффективной охоты. Чтобы собирать еще больше растительной пищи, важно было знать, какая погода характерна для каждого времени года. Хранение горючих материалов и запасов еды, строительство укрытий, создание инструментов и одежды для использования в будущем – для всего этого нужно было уметь планировать, то есть думать о том, что произойдет в будущем. И именно этим чересчур деятельно занимаются люди с ГТР. Они все продумывают наперед, пытаясь предугадать, что может пойти не так, предвидеть любую угрозу. Этот инстинкт помог выжить многим поколениям наших предков – позволил выжить человеческой расе.