– Я однажды вышла из магазина, разговаривая с Хью по телефону, и вдруг случился приступ. Обычно я чувствую его приближение – сперва дрожат руки, поэтому успеваю дойти до какой-нибудь скамейки. Но тогда все началось с ног, и я сразу упала. Какой-то парень наклонился, спросил, что со мной. Меня трясло, я не смогла ответить. Знаете, что было дальше? Он схватил мой сотовый и убежал. Даже не представляю, что она чувствовала в тот момент… – В другой раз я ехала на поезде. На такой случай у меня в кошельке всегда лежит записка: «Это эпилепсия, припадок вскоре пройдет, «скорую» вызывать не надо». Обычно я даю ее соседям, чтобы те не паниковали. Однако в тот раз мне все-таки решили помочь – тем, что сняли с поезда. Подняли, отволокли к выходу, посадили с сумкой на перроне и велели начальнику станции вызвать врача. Я чуть не плакала, не знала, как сказать, чтобы меня оставили в покое. Я просто хотела домой. Только язык не слушался. И что мне написать в записке теперь? «Я сумасшедшая, не подходите, это заразно»? Ужасала не только реакция посторонних людей. – Люди говорили всякое даже прежде, чем вы сообщили мне этот диагноз. Судороги иногда случались на работе. Однажды мне хотела помочь одна девушка из соседнего офиса, но к ней вдруг подошел начальник и велел оставить меня в покое: якобы все со мной нормально, я просто притворяюсь. Я тогда своим ушам не поверила. А вскоре заметила, что так многие думают. Кто-то меня жалел, а кто-то считал чокнутой. Один раз меня попросили не выходить на работу: боялись, что мой припадок сорвет важную сделку. – Вы же знаете, что есть закон о дискриминации инвалидов? – И что? Мне было очень стыдно. Хотелось забиться куда-нибудь подальше и не привлекать к себе лишнего внимания. – Однако вы так не сделали. – А теперь придется. Я не могу сказать, чем больна на самом деле. Новый диагноз только усугубил состояние Камиллы. Если пациенту сообщить о диссоциативной природе его судорог сразу же после начала болезни, припадки часто проходят сами собой. Камилла же больше двух лет верила, что у нее эпилепсия, а теперь вдруг мои слова заставили ее взглянуть на болезнь иначе. – Может, есть смысл проконсультироваться у другого врача? – спросил Хью. – Вряд ли он скажет что-то новое. Давайте исходить из того, что диагноз верен. Я отменю противоэпилептические лекарства, поэтому пока вам лучше оставаться в больнице. И пожалуйста, сходите на прием к психотерапевту – просто попробуйте. – Со мной все нормально. Меня ничего не тревожит. Все проблемы я давно решила. – Допустим. Но что вы теряете? Камилла согласилась, и пару секунд мы молча глядели друг другу в глаза. – Обещаете? – спросила я. – Обещаю, – ответила она. Я повернулась, чтобы выйти, а она вдруг добавила мне в спину: – Я верю, что такое может быть из-за стресса. По работе я с чем только не сталкивалась и видела, что жизнь делает с людьми. Однако я не могу поверить, что то же самое происходит со мной. – Это может случиться с кем угодно. – И с вами так было? – Не совсем так, хотя мой организм тоже реагирует на стресс. Если я, например, волнуюсь, у меня кружится голова. Поскольку я знаю, в чем дело, то внимания не обращаю. Даже считаю, что это к лучшему – будто срабатывает сигнализация. – Хотите, чтобы я тоже смирилась со своими припадками? – Как ни странно, приступы вполне могут быть чем-то вроде защитного механизма. Они намекают, что в психике происходит какой-то сбой. Иногда люди действуют себе во вред. Не желают рвать губительные отношения. Не дают воли своим амбициям. Придумывают нелепые оправдания. Однако даже такое, на первый взгляд, иррациональное поведение имеет под собой определенную цель. Мы конфликтуем с окружающими, потому что сильные эмоции позволяют забыть об одиночестве. Предпочитаем жить с ненавистным человеком – лишь бы не одному. Смиряемся и отступаем, чтобы не потерпеть неудачу. Списываем на болезнь свои промахи. Понять, как действует этот бессознательный механизм защиты, непросто. Я не знала, чем вызваны судороги Камиллы, – но намеревалась это выяснить. В некоторых случаях удается сразу определить, чем спровоцировано психосоматическое расстройство, и это значительно облегчает как постановку диагноза для врача, так и дальнейшее лечение для пациента. Впрочем, самые распространенные вопросы (почему именно я? почему это случилось сейчас?) часто остаются без ответа. Шарко, Жане и Фрейд в своих исследованиях истерии сходились в одном: все больные были психически нестабильны. Шарко, в частности, считал истерию наследственным заболеванием, которое проявляется в результате душевной травмы. Его теория не нашла подтверждения, однако полностью сбрасывать ее со счетов нельзя. Ответственный за развитие истерии ген, конечно, не выявлен, однако, согласно многочисленным исследованиям, психосоматические заболевания чаще развиваются у людей, в семье которых уже наблюдались подобные случаи. Пьер Жане верил, что истерия – это результат диссоциации сознания и бессознательного. К расколу приводит психологическая травма, которая разрушает сознание психически нестабильного человека. Таким образом, он считал пациента-истерика нездоровым изначально. Фрейд соглашался с концепцией диссоциации, однако невротическую предрасположенность к болезни отрицал. В отличие от Жане, он подчеркивал высокий интеллект своих пациенток (как он писал, «истерия в наиболее тяжелой форме совместима с богатейшей и оригинальнейшей одаренностью»). Истерию, по его мнению, мог спровоцировать недостаток интеллектуальной стимуляции, поскольку современное общество не позволяло женщине развиваться. Иными словами, Фрейд придерживался совершенно иной точки зрения, нежели Жане. Впрочем, причину болезни он видел не только в социальных ограничениях, но и в подавленных воспоминаниях о раннем сексуальном насилии. Убеждение Фрейда основывалось на информации, которую он выведал у пациенток под гипнозом. Позднее он изменил мнение, поскольку было доказано, что гипноз (равно как и эксперименты с амитал-натрием) способен вызвать ложные воспоминания. Однако до этого времени он успел, к радости злопыхателей, опубликовать ряд статей, посвященных «теории соблазнения», где доказывал, что раннее насилие приводит к развитию инфантильной сексуальности. В дальнейшем на смену «теории соблазнения» пришла теория «Эдипова комплекса». Таким образом, предрасположенность к истерии может быть наследственной, врожденной либо приобретенной в результате травмы. Этой точки зрения врачи придерживаются и сегодня, поскольку доказано, что некоторые люди более восприимчивы к психосоматическим нарушениям. Факторы, влияющие на развитие болезни, могут быть самими разными, но когда речь заходит о конверсионных расстройствах (самых тяжелых формах психосоматических заболеваний), наибольшее значение придается именно жестокому обращению в детстве. Большинство неврологов полагает, что каждый пациент, у которого диагностировано конверсионное расстройство (в частности, диссоциативные судороги), в детстве был жертвой сексуального насилия. Это мнение верно лишь отчасти. В самом деле процент пострадавших от насилия среди больных выше, чем в общей статистике (поэтому можно делать определенный вывод о взаимосвязи), но составляет он всего лишь тридцать процентов. А значит, врач, подходящий с этой меркой к своим пациентам, ошибется в семи случаях из десяти! Взаимосвязь между детскими травмами и предрасположенностью к психосоматическим расстройствам очень тонка. Насилие не всегда бывает физическим. К развитию симптомов может привести эмоциональное пренебрежение нуждами ребенка или отсутствие родительской любви. Однако выявить этот фактор – например, застарелую обиду на отца – спустя годы практически невозможно. Многие врачи считают, что пациенты с конверсионными и соматическими расстройствами обладают определенным складом личности. Если мы будем учитывать этот фактор, значит, придется воспринимать тип личности как болезнь, всех людей, соответствующих этому типу, надо объявить больными, а всех несоответствующих – оставить без диагноза. Впрочем, концепция психосоматической личности также не лишена основания. Есть данные, что люди, страдающие тревожными расстройствами (которые выражаются в необоснованном чувстве волнения, вины или гнева), более склонны к проявлению психосоматических симптомов. То же самое можно сказать о тех, кто чрезмерно зависит от чужого мнения или считает себя социально неполноценным. Такие пациенты составляют пятьдесят процентов от общего числа больных с психосоматическими расстройствами (то есть всего-навсего половину). Следовательно, если вы обладаете нужным складом личности и у вас в анамнезе детская душевная травма, шансы на развитие психосоматического заболевания возрастают, хотя не обязательно, что вас неизбежно ждет эта участь. В некоторой степени под угрозой находимся все мы. У каждого из нас есть определенный эмоциональный порог, за которым ждет психосоматическое расстройство. Прошлое лишь помогает определить его и выяснить, что именно заставляет нас реагировать на стресс тем или иным способом. У любого психосоматического заболевания есть своя отправная точка; с этим были согласны и Шарко, и Фрейд, и Жане. В качестве своеобразного пускового механизма прежде всего выступает то, что считается стрессом по любым меркам. Например, потеря близкого человека, особенно если она стала результатом трагедии или сопровождается глубоким чувством вины. Или сексуальное и физическое насилие – оно тоже часто становится предвестником болезни. Однако многие события в нашей жизни не так-то легко разложить на позитивные и негативные, поэтому врачу не всегда удается найти в прошлом пациента тот самый стрессогенный фактор. Например, рождение ребенка – большая радость для влюбленной пары, мечтающей о большой семье, и испытание для одинокой выпускницы колледжа без особых перспектив трудоустройства. Сокращение рабочего штата для двадцатипятилетнего банкира из Лондона – это повод сменить работу и попробовать себя в новом деле, а для пятидесятилетнего рабочего из маленького городка – фактически приговор. Более того, еще сложнее определить стрессогенный фактор, если сам человек его таковым не считает; хотя переезд в новый дом, эмиграция или повышение по службе тоже может стать поводом для стресса. Отрицание стресса вообще присуще конверсионным расстройствам. Пациент может и не подозревать о своих негативных эмоциях, если те сразу трансформируются в физические симптомы. В попытке выявить эту взаимосвязь несколько ученых провели исследование: они опрашивали две группы пациентов, у одних были диагностированы психосоматические заболевания, у других – органические. Ученые не просили назвать возможный стрессогенный фактор, а просто фиксировали все недавние изменения в жизни обследуемых (рождение детей, смерть родственников, переезд, смена места работы, кражи, встречи с давними обидчиками, финансовые проблемы, разводы и так далее), вне зависимости от того, как пациенты относились к этим событиям. В своей практике я также постоянно ищу отправную точку болезни. Иногда это получается сразу, тогда пациенту легче смириться с диагнозом и можно приступать к лечению. Однако гораздо чаще выявить конкретное событие не удается. Стресс может быть хроническим, вызванным давним разладом в супружеских отношениях или плохими условиями жизни. Или таких стрессогенных факторов, незначительных на первый взгляд, может быть несколько: проблемы в личной жизни накладываются на недовольство работой, финансовые трудности сочетаются с тревогой из-за оценок ребенка в школе. Несколько мелких забот в сумме дают постоянное волнение. Воспринимать психосоматические расстройства как одну болезнь с единственно возможной причиной неправильно. Ситуация та же, что и с эпилепсией. Эпилепсия – это целая группа заболеваний, объединенных симптоматикой, у каждого из которых своя методика лечения и свой прогноз. Ребенка с врожденной эпилепсией нельзя сравнивать со стариком, у которого болезнь развилась в результате травмы головы. Нет двух одинаковых пациентов, причины и симптомы могут быть похожи, но все люди разные. Пока истина в том, что у одних конверсионных расстройств (например, диссоциативных судорог) удается выявить первоисточник, у других же это невозможно. Иногда они возникают из-за гипертрофированного внимания к собственному здоровью или стремления привлечь к себе внимание. В таком случае болезнь вызвана не психологической травмой, а манерой поведения. Склонность к такому поведению обычно проявляется еще в раннем возрасте. Например, дети часто жалуются на боли в животе, однако органическую болезнь диагностируют лишь в десяти процентах подобных случаев. Механизм этих болей (которые становятся серьезным испытанием для семьи и приводят к проблемам с учебой) до сих пор не раскрыт. Есть предположение, что они связаны с детскими страхами и депрессией. В подавляющем большинстве случаев у таких детей болен кто-то из родственников (особенно часто встречаются психосоматические заболевания либо склонность к неврозам). К психосоматическим расстройствам могут привести не только насилие над ребенком и прочий негативный опыт. Родительская гиперопека, особенно в период болезни, также выступает фактором риска развития необъяснимых симптомов. Дети перенимают чужое отношение к здоровью, и любая хроническая болезнь – как самого ребенка, так и одного из членов семьи – в будущем определяет реакцию на стресс. Полученный опыт подсознательно программирует поведение, и, как мы уже наблюдали, пациенты часто воспроизводят увиденные когда-то симптомы. Поведенческий фактор нельзя недооценивать. Нарушения вроде синдрома хронической усталости или синдрома раздраженного кишечника вызваны не стрессом, а скорее, ошибочным представлением о том, как надо реагировать на недомогание. У СРК есть несколько объяснений. Одни считают, что эта болезнь вызвана изменениями в моторике кишечника и аллергией на определенные продукты питания. Другие связывают СРК с нарушениями восприятия, когда пациенты придают чрезмерное значение каждому своему внутреннему ощущению и реагируют на малейшие симптомы, которые обычный человек не замечает. И наконец, еще один фактор риска развития психосоматических заболеваний, о котором я пока не упоминала и с которым согласны абсолютно все исследователи в данной области, – это женский пол. Более семидесяти процентов пациентов с диссоциативными судорогами или синдромом хронической усталости – женщины. Отдельные соматические симптомы встречаются у них в десять раз чаще, чем у мужчин. Дисбаланс замечают все врачи, только объяснения ему пока никто дать не может, и я – в том числе. Само слово «истерия» происходит от греческого hystera, матка. Именно ее вплоть до XX века считали источником истерии и приводили тому убедительные доказательства. Под подозрением также были яичники и даже клитор. Считалось, что женская попытка самоудовлетворения приводит к избыточной стимуляции нервов, которая, в свою очередь, проявляется самым непредсказуемым образом. Сексуальная неудовлетворенность, впрочем, приводила к тому же результату. Лишь в XX веке удалось доказать, что истерия не связана с физиологией, и интерес к женским половым органам ослаб. Большую часть больных составляли женщины, однако этот недуг не обходил стороной и мужчин. Шарко доводилось лечить истериков мужского пола (причем он заметил, что давление на яички, так же как и на женские яичники, оказывает благоприятный эффект на болезнь). Шарко открыл в Сальпетриере мужское отделение и заявил, что истерия – это не только женская участь. Тем не менее на своих знаменитых вторничных лекциях он демонстрировал только пациенток. Вопросами мужской истерии занимался и Фрейд. Он не считал истерию женским заболеванием, просто женщинам, на его взгляд, были присущи особые черты, из-за которых могла развиться предрасположенность к болезни. У женщин, как он утверждал, больше свободного времени, поэтому они предаются мечтам, увлечение которыми рискует превратиться в патологию. В «Исследованиях истерии», впрочем, Фрейд тоже писал исключительно о женщинах, поэтому ему так и не удалось развеять существующий миф. С тех пор прошло более ста лет. Периодически случались вспышки мужской истерии, однако называли ее иначе. Сперва это была неврастения. Потом, после Первой мировой войны, когда у многих британских солдат проявились описанные Шарко симптомы, во всем обвинили контузию. Поэтому на сегодняшний день актуально мнение, что истерией болеют исключительно женщины. Один случай из моей практики показал, насколько в этом плане все запущено. Я была начинающим врачом; к нам в отделение доставили молодого человека со странными спазмами в левой ноге, которые начались после незначительной травмы на работе. Ногу сводило судорогой так, что он практически не мог ходить. Ему сделали все возможные анализы и ничего не нашли. Когда мы уже были готовы опустить руки, мне вдруг пришло в голову, что проблема психосоматическая. Однако наш куратор, мужчина средних лет, повернулся ко мне и громко при всех заявил, что это невозможно, поскольку психогенные расстройства бывают лишь у молодых женщин. Даже сейчас, многие годы спустя, я слышу эту фразу снова и снова. Однажды я диагностировала диссоциативные судороги у немолодого мужчины. Врач, который привел ко мне пациента, с моими выводами не согласился. – У мужчин не бывает психогенных припадков, – едва ли не дословно повторил он фразу Жан-Батиста Луйе-Вияллермея. – У мужчин не может быть истерики, потому что у них нет матки. Возможно, Луйе-Вияллермей в далеком 1819 году слишком буквально понимал значение слова «истерия», а может быть, он просто выразил общепринятое тогда мнение. Так или иначе, врачи-мужчины категорически не желают ставить этот диагноз пациентам-мужчинам. В XVIII и XIX веках, когда женщина считалась существом низшим, это предубеждение процветало вовсю. Его отголоски живы и сегодня, в XXI веке. Результаты многих клинических исследований говорят сами за себя: врачи охотно оперируют понятиями «эмоциональное расстройство» и «истерическое состояние» в отношении женщин и с большим энтузиазмом ищут органические заболевания у мужчин. Я склонна верить, что подобное отношение вызвано многолетним господством мужчин в области медицины. Впрочем, я, наверное, тоже лукавлю. Большинство моих пациентов с конверсионными расстройствами – все-таки женщины. В чем причина, сложно сказать. Возможно, в том, что женщины более уязвимы и восприимчивы к разного рода психологическим травмам. В 2012 году в Англии и Уэльсе зарегистрировано 6634 случая сексуального насилия над детьми, из них в 5156 случаях жертвами стали девочки. Такая же статистика наблюдается в отношении взрослых: женщины гораздо чаще подвергаются насилию, что неизбежно влечет за собой сильнейший стресс, который провоцирует развитие психосоматического заболевания. Согласно другой теории, причина в гендерных стереотипах современного общества. Женщине допускается публично выражать свои чувства, в то время как мужчина должен быть сильным и скрывать их. Женщина может выказать слабость и попросить о помощи. Мужчина вынужден терпеть. В результате формируется культура, в которой женщины открыто жалуются на симптомы, связанные с эмоциональным перенапряжением, а мужчины их подавляют. Разного рода психиатрические расстройства, такие как депрессия и тревоги, тоже чаще поражают женщин. Однако в жизни мужчин стресса бывает не меньше, поэтому, глядя на статистику, можно сделать вывод, что мужчины справляются с ним эффективнее. Хотя, возможно, в этом опять-таки виноваты гендерные различия. Женщины употребляют меньше алкоголя; мужчины же часто лечат стресс с помощью спиртного, под его влиянием они склонны к агрессивному поведению и дракам. Возможно, причина не в культурных и гендерных особенностях, а в том, что каждый выражает свои чувства как умеет. И формально женщины копят в себе эмоции, а мужчины их выплескивают. Вряд ли мы сумеем полностью раскрыть механизм возникновения психосоматических симптомов, но чем бы они ни были вызваны, пациенту мешают выздороветь совсем иные причины. В пятьдесят лет Питера уволили. Он всю жизнь проработал в одной компании: начал с должности водителя и постепенно дорос до менеджера по продажам. Питер рассчитывал остаться там до шестидесяти пяти лет, вместе с женой выйти на пенсию и наконец-то исполнить их общую мечту. Они с Лиз подсчитали, что к тому времени погасят ипотеку и накопят достаточно средств на путешествие по Великобритании, как того хотел Питер. У Лиз, впрочем были свои планы. Она никогда не бывала в Америке и надеялась когда-нибудь отвезти детей в Нью-Йорк. И вдруг Питера, который не пропустил ни одного рабочего дня, увольняют. Образования у него не было, поэтому в их маленьком городке для него не нашлось другой вакансии. Лиз, супервайзер в магазине, стала работать за двоих. Платили там неплохо, по крайней мере, хватало на ипотечные взносы. Лиз попросила начальство увеличить ей нагрузку. Однако денег все равно было мало. Пришлось влезть в сбережения. Средства на поездку в Нью-Йорк постепенно таяли. Прошло три года. Питер так и не нашел работу. Он всегда был гордецом и теперь чувствовал себя совершенно подавленным, потому что сидел дома, пока жена надрывалась. Каждый день после тяжелой смены Лиз возвращалась домой к совершенно постороннему человеку. Веселый открытый мужчина, за которого она вышла замуж, исчез, его сменил угрюмый тип. Некогда крепкие отношения дали трещину. Лиз очень уставала, ее начали мучить головные боли. А потом в одну особенно тяжелую смену она упала на работе в обморок. Питеру позвонили из больницы и сказали, что жена в коме. Час спустя Лиз очнулась. Муж сидел рядом и держал ее за руку. Врач сообщил, что у нее, судя по всему, случился эпилептический припадок. Новости их ошеломили. Как жить дальше? Чем они это заслужили? Питер и Лиз начали молиться о скорейшем выздоровлении. – Если я не смогу работать, мы потеряем дом, – волновалась Лиз. В течение следующей недели у Лиз случилось еще несколько приступов. Питер ни на шаг не отходил от ее постели. В конце концов Лиз поставили диагноз «эпилепсия» и назначили лечение. Диагноз многое прояснил в ее состоянии. Теперь стало понятно, откуда взялись депрессия и перепады настроения. Сперва лекарства не помогали. Врач сказал, что такое бывает. Он откорректировал дозу, предупредив, что препараты могут подействовать лишь через несколько месяцев. Хотя Лиз не выходила на работу, зарплату ей пока платили. Питер тем временем нашел смысл жизни в уходе за женой. Спустя полгода Лиз так и не выздоровела. Ее уволили, назначили пенсию по инвалидности. Социальные работники помогли организовать быт с учетом болезни. Питер боялся оставлять Лиз одну. Так как вакансий для него все равно не было, он оформил пособие по уходу за больным родственником и прекратил поиски работы.