31 Профилактика кессонной болезни Альфонс Жамине 1870 год 31 марта 1870 г. в Сент-Луисе на строительстве моста через Миссисипи началась борьба с малоисследованной болезнью, которая свирепствовала в кессонах на дне реки. Работы шли под беспрецедентным давлением, декомпрессия при выходе из кессона была смертельно опасна. Когда выяснили причину болезни и научились ее лечить, мосты через великие реки стали технической реальностью. А также тоннели метро в водоносных грунтах, не говоря уже о дайвинге. Первый врач, обративший внимание на последствия работы под давлением, был из России. Иосиф Христианович Гамель — сын полицмейстера Сарепты. Эта колония немецких протестантов-гернгутеров (последователей учения так называемых моравских, или чешских, братьев) ныне стала районом Волгограда. Община производила первую русскую горчицу и весьма на ней разбогатела. Доходы поступали в фонд, за счет которого братья-гернгутеры давали самым способным молодым людям высшее образование. Гамель выбрал Медико-хирургическую академию в Петербурге. Во время Отечественной войны 1812 г. хорошо себя проявил и по окончании боевых действий был командирован в Британию для знакомства с новыми методами лечения. Летом 1816 г. в путешествии по Ирландии Гамеля сопровождал академик Уильям Уолластон (1766–1828), который открыл ультрафиолет и металл палладий. Они посетили приморский городок Хоут, где сооружалась искусственная гавань. Фундаменты ее молов выкладывали прямо на дне с помощью водолазного колокола. Это железный ящик, в который паровая машина нагнетала сжатый воздух. Колокол погружался на 9 метров, до самого дна, создавая там совершенно сухое помещение, где можно было работать как на земле, только под давлением в две атмосферы. Иосиф Христианович Гамель (1788–1862) — русский врач, технолог, историк. Автор идеи лечения в барокамере. Также первый русский фотограф: после изобретения дагеротипии и печати на фотобумаге был командирован в 1839 г. в Европу, откуда прислал фотоаппарат, реактивы, описание процесса и пробные снимки При спуске Гамель почувствовал острую боль в ушах. Стал делать массаж, пытаясь открыть евстахиевы трубы, по которым воздух из носоглотки может пройти в полость среднего уха, чтобы уравновесить давление на барабанную перепонку. Уолластон подсказал, что нужно сглотнуть слюну, открывая клапан в евстахиеву трубу. Посмотрев на работу каменщиков, Гамель на обратном пути ощутил похожую боль, теперь уже изнутри. Было ясно, что делать: опять сглотнуть, чтобы сжатый воздух вышел из евстахиевой трубы. Этот же совет дают пассажирам самолетов, быстро набирающих высоту. Гамелю пришла в голову мысль, что повышенным давлением можно лечить глухоту, если она вызвана закупоркой евстахиевых труб. Сначала сжатый воздух пробьет себе путь снаружи, потом изнутри. Русский гернгутер сочинил письмо в журнал Philosophical magazine с предложением устроить барокамеры в больницах. Идею Гамеля заметили. У дорогих врачей завелись для элитных пациентов барокамеры с давлением до 1,75 атмосферы, где лечили глухоту, насморк и охриплость. Когда Англию посещал брат Александра I — будущий царь Николай, именно Гамель знакомил его с достижениями английской техники. Николаю Павловичу русский немец угодил, был удостоен бриллиантового перстня и гранта на исследование декомпрессии в горах. С барометром новейшей конструкции Гамель прибыл в Шамони, щедро заплатил тамошним альпийским проводникам и двинулся к вершине Монблана. Успешных восхождений насчитывалось тогда уже девять, без единого несчастного случая. В пути их застигла вьюга. Дойдя до хижины, построенной отцом альпинизма Соссюром (на высоте 2750 метров), остановились. Троих послали вниз для пополнения запасов продовольствия. Сутки просидели в домике. Следующее утро было ясным, но гиды знали, что ничего хорошего солнце после снегопада не сулит. Они требовали переждать. Гамель топал ногой, клял их трусами и взял на слаб?. Тронулись в путь, вполне закономерно попали в лавину, причем троих проводников из восьми сбросило в расселину и накрыло двумястами метрами снега. Старший группы, Матьё Бальма, потерявший в этой катастрофе брата, сказал Гамелю: «Ну что ж, месье, посмотрим, трусы мы или нет. Пошли дальше. Вы готовы?» Доктор заподозрил недоброе и предпочел вернуться. История вышла громкая и некрасивая. «Любой ценой, император приказал» — после краха Наполеона европейцев такое не вдохновляло. Гамеля отозвали в Россию. Однако по его способу во Франции продолжали лечить глухоту. Среди пациентов был граф Эммануэль де Лас Каз (1766–1842). Граф, конфидент Наполеона, поехал с ним в ссылку на остров Святой Елены, где усердно фиксировал воспоминания своего кумира. Через пару лет после смерти «корсиканского чудовища» Лас Каз издал эти записи книгой, которая принесла ему громадное состояние. Именно к Лас Казу пришел горный инженер Жак Триже, у которого родилась прекрасная идея, но не было денег. Триже решил добыть сокровище, известное со времен Жанны д’Арк, — уголь в пойме реки Луары. Пласты залегали всего в 19 метрах от поверхности, но это были 19 метров зыбучих песков. Откачать из них воду так же невозможно, как вычерпать саму Луару. Воду можно выдавить сжатым воздухом, если опустить в плывун ящик вроде водолазного колокола. Такое сооружение, на дне которого прямо в сжатом воздухе работают люди, Триже назвал словом «кессон» (от франц. caisson — ящик). В Лас Казе инженер нашел инвестора, который верил, что человек может жить под повышенным давлением, потому что сам провел немало времени в барокамере. Правда, в городке Шалон-сюр-Луар предстояло пройти 19 метров песка и 6 метров угольного пласта. Давление, которое останавливает воду на такой глубине, — три с половиной атмосферы. Но это не смущало Триже, который вошел в свой кессон первым. Сначала все казалось забавным, так что в «ящик» водили экскурсии. При давлении в три атмосферы не свистнешь, все говорят пискляво и в нос, а задутые было свечи зажигаются снова, как по волшебству. Случился даже казус: бывший солдат Флок, оглохший при осаде Антверпена в 1832 г., в кессоне слышал лучше всех. Вообще внизу, если бы не копоть от свечей и теснота, неплохо, а по лестнице подниматься даже легче, чем на открытом воздухе. Но, как заметили горняки, расплата наступает на выходе. После смены рабочие ощущали зуд, который называли «почесухой», боли в животе и мышцах, онемение конечностей, а то и паралич, иногда стойкий. В 1847 г. доктора Поль и Ватель на севере Франции в Лурше констатировали два смертельных случая при строительстве шахт под давлением четыре атмосферы. Поль сам чуть не погиб, пережив паралич. В результате была установлена четырехчасовая смена с получасовой декомпрессией (сейчас такая смена ограничена 1 часом 45 минутами, причем декомпрессия после нее должна продолжаться четыре часа). И это еще было довольно гуманно, потому что на строительстве моста через Сену в деревне Аржантёй у врача-социалиста Эдуара Фолея люди после смены при трех с половиной атмосферах проводили в шлюзе всего 2 минуты 30 секунд. Фолей считал рабочих друзьями, сам часто спускался в кессон. Он знал по себе, как хочется скорее покинуть шлюз, наполненный ледяным туманом оттого, что воздух при падении давления сильно охлаждается. Чертеж, изображающий кессонные работы при сооружении опор железнодорожного моста через Сену в деревне Аржантёй (1859–1861). Линия c-d показывает уровень воды в реке. Снаружи опора обделана чугунными кольцами, которые соединены болтами. Воздух нагнетается через шахтную трубу в центре, там же находятся лестница для проходчиков и бадья для подъема выбранного грунта. Пространство между чугунным кожухом и шахтной трубой заполнено бетоном. Наверху слева — входной шлюз, справа — выходной Возникли две школы кессонных врачей: одни считали, что надо медленно повышать давление, другие — что надо его медленно снижать. Правы были вторые, но поскольку они тоже не знали причин болезни, их декомпрессия продолжалась слишком недолго, так что урон для пациентов был сравнимый. На помощь проходчикам явились водолазы. Возникли они так: горный инженер Бенуа Рукейроль (1826–1875) придумал снабжать горняков баллонами со сжатым воздухом для дыхания на случай пожара. Когда этот аппарат увидел флотский лейтенант Огюст Денейруз (1837–1883), родился автономный скафандр. Воздуха хватало всего на полчаса, потому что тогдашние компрессоры сжимали его только до 40 атмосфер. Но за эти полчаса можно опуститься на 20–30 метров и там собирать губки либо крепить крюки кранов для подъема затонувших кораблей. На Всемирной выставке 1867 г. в Париже аппарат взял золотую медаль. Один посетитель — Жюль Верн — придумал скафандр капитана Немо. А другой посетитель — американец Джеймс Идс — решил строить мост через Миссисипи в родном Сент-Луисе. Состояние Идс сделал на подъеме грузов затонувших в бурной Миссисипи судов. Во время Гражданской войны он принял сторону северян и построил для них обшитые броней корабли — так называемые мониторы, неуязвимые для береговой артиллерии. Эти мониторы прошли всю реку до самого устья, уничтожив речной флот южан и разрезав Конфедерацию пополам. Теперь Идс решил построить и спроектировать мост именно потому, что мостов еще никогда не строил. За образец взял немецкий мост через Рейн в Кобленце: три арочных пролета опираются на два быка, которые кессонщики поставили на скальном основании, пройдя придонный ил. Но Миссисипи не Сена и даже не Рейн. Это громадная река с толстым слоем песка на дне. Здесь скальные породы начинаются на глубине 34 метра. Необходимое давление достигало четырех с половиной атмосфер: в таких условиях еще никто не работал. К тому же опоры моста имели колоссальную площадь, и требовались сотни людей. Идс как исполнительный директор и главный инженер лично спускался в кессоны, потому что стройка — это место, где живут обманом и нужен хозяйский глаз. Безопасностью работ занимался личный врач Идса — француз Альфонс Жамине, хорошо знавший все, что написали его соотечественники о кессонах. Какая из двух школ права, Жамине не знал. Испытав на себе острую форму болезни, он постиг, что пострадавшему нужен покой и обильное питье. Когда 31 марта 1870 г. Жамине стал главным врачом стройки, погибших насчитывалось четверо. Первым делом запретили заходить в кессон пьяным. Поскольку строителям без посещения салуна жизнь была немила, они уже 1 апреля объявили забастовку. Но платили хорошо (доллар в час), и 4 апреля все вернулись к работе. В шлюзе их ждал люковой — рабочий, нанятый специально для управления воздушным клапаном. Так прекратилось хулиганство, когда проходчики по своему усмотрению резко впускали в шлюз сжатый воздух, чтобы дать новичку по ушам, или сокращали декомпрессию, стремясь скорее в салун. Теперь погибали только нарушители инструкций: те, кто не лежал по полчаса после смены, не обедал, работал спьяну или недолечив ранее полученное онемение. Не веря на слово, Жамине осматривал каждого кессонщика ежедневно, раз в шесть часов. Вся его жизнь стала непрерывным медосмотром. Стоило только отвернуться, как пациенты не выполняли рекомендации: кто пропустит обед, потому что предпочитает пиво, кто попарит себе ноги, чтобы облегчить боль в мышцах. Боль проходила, но наступал полный паралич ног и мочевого пузыря в придачу. Вполне разумные взрослые люди, все до единого умевшие читать, так вели себя по простой причине: доктор не мог обосновать своих предписаний. Помог на следующий год французский физиолог Поль Бер. К нему обратился Денейруз, когда у него на глазах погибли 30 греческих собирателей губок в исправных скафандрах. Бер уже знал, что виной слишком быстрая декомпрессия. Если резко открыть бутылку газировки, растворенный газ тут же собирается в пузыри. Вот так же при слишком быстром падении давления вскипают у водолаза кровь, а также лимфа, жидкости в суставах и спинном мозге. Бер подверг декомпрессии несчетное количество воробьев, крыс и собак. Оказалось, в их крови кипит не просто воздух, а азот, которым при повышенном давлении насыщаются ткани. Когда сумели замерить, сколько азота растворяется в тканях при разных величинах давления, стало возможным точно вычислить время декомпрессии для профилактики. Мало того, теперь можно было спасать пострадавших: достаточно поместить их под давление в барокамеру. С которой история кессона и началась. 32 Возбудитель проказы Герхард Армауэр Хансен 1873 год 28 февраля 1873 г. норвежский врач Герхард Армауэр Хансен первым увидел в микроскоп микобактерий — возбудителей лепры, или проказы. Чтобы добыть окончательные доказательства патогенности этих микроорганизмов, Хансен решился на запрещенную операцию и в итоге предстал перед судом. Выбирал он род занятий из любви к путешествиям. Окончив с отличием медицинский факультет в Кристиании (ныне столица Норвегии город Осло), а затем интернатуру в королевской больнице, затосковал и нанялся врачом на рыболовецкую флотилию. Когда сезон 1868 г. завершился, похолодало и рыбаки вернулись в Берген с Лофотенских островов, нужно было искать новую работу. Единственной медицинской специальностью, связанной с разъездами, оказалась лепрология. Норвегия была последней страной Западной Европы, где прокаженные встречались на улице. Больных насчитывалось почти три тысячи, жили они по всему западному побережью. Доктор Хансен, прикрепленный к лепрозорию № 1, должен был их объезжать и осматривать. Лепра для норвежцев — память о походах викингов. Некогда римские легионы занесли эту болезнь из Египта в Британию, а оттуда задорные норманны на драккарах привезли ее к себе домой. Там, где жили участники тех набегов, она и гнездилась. Центром и рассадником ее стал Берген, где в старинной больнице Святого Йоргена работал главный лепролог Норвегии Даниель Даниельсен. Он в 1847 г. разоблачил проказу, известную как «великий имитатор» разных других болезней — от сифилиса до грибка. Даниельсен показал, что это не «деградация тканей, вызванная тяжелыми условиями жизни», а особая нозология, которая уверенно диагностируется на вскрытии. Он выделил две формы болезни: более тяжелую, «узловатую» — с буграми, язвами и «львиным ликом», и менее грозную, «анестетическую» — когда кожа идет пятнами, а под ними со временем атрофируются нервы. Герхард Хенрик Армауэр Хансен (1841–1912; Армауэр — фамилия по материнской линии, Хансен — по отцу) — первооткрыватель микобактерии — возбудителя проказы, главный лепролог Норвегии, ключевая фигура в ликвидации лепры на территории Западной Европы. Фотография сделана в конце 1860-х гг., когда он только начал заниматься лепрологией, за 5 лет до его главного открытия В Средние века проказу справедливо считали заразной и больные должны были носить бубенчики, чтобы окружающие заранее успели перейти на другую сторону дороги. Но с XVI в. европейская природная среда почему-то стала неблагоприятной для неведомого тогда еще возбудителя, и проказа ушла на юг, тяготея к устьям больших рек. Ушла отовсюду, кроме Норвегии. В 1856-м Даниельсен пытался показать инфекционную природу лепры опытами на себе, своих сотрудниках и добровольцах-пациентах с другими диагнозами. Они втирали гной из язв прокаженных в царапины на своей коже, прививали в разрезы на руках материал лепроматозных узлов. Безрезультатно. Единственным итогом этих героических опытов для Даниельсена стал костный туберкулез. От него этой болезнью заразились жена и четверо детей, у которых она приняла легочную форму и со временем свела в могилу всю его семью, тогда как сам Даниельсен прожил 79 лет. Последовал вывод: раз лепра не передается даже прививкой, это наследственная болезнь — гнездится же она в одних и тех же краях. Поскольку она ведет к физической деградации, нужно заранее построить больницы на 1000 коек, чтобы своевременно принять всех прокаженных страны, когда они не смогут обслуживать сами себя. И королевское правительство Норвегии построило такие убежища. Даниельсен еще предлагал запретить прокаженным вступать в брак, чтобы положить конец лепре естественным путем. Он даже избрался депутатом парламента, чтобы провести такой закон. Но другие депутаты сочли подобный запрет нарушением библейского завета «плодитесь и размножайтесь», так что инициатива провалилась. В лепрологию шли не лучшие доктора: зрелище малоприятное, казенная зарплата маленькая, практика ограниченна — больные с другими диагнозами брезгуют. Среди коллег отличник Хансен так выделялся, что Даниельсен сделал его своим помощником. Нужен был молодой умный сотрудник для освоения новой техники: гистология делала громадный рывок с появлением новых мощных микроскопов. Хансена командировали в Бонн изучать микроскопию к ведущему мировому специалисту в этом деле — Максу Шульце. Тот как раз установил значение палочек и колбочек для зрения, и слава его гремела на весь мир. Едва Хансен в 1870 г. прибыл в Бонн и понял, как работать с микроскопом, началась франко-прусская война. Город оказался прифронтовым, в ближайшем тылу армий Германского союза. По улицам днем и ночью грохот копыт, в больнице, где преподавал Шульце, — постоянное поступление новых раненых и непрерывные похороны. Сосредоточиться невозможно, так что Хансен сбежал в Вену. А там все только и говорили, что о книге Дарвина «Происхождение видов». Желая поддержать беседу, Хансен купил эту книгу и за два дня и две ночи проглотил ее. Потом он вспоминал те дни как самые важные в жизни. Молодой лепролог был религиозным парнем, выросшим в деревне. Ему с детства внушали, что по воле Господа человек страдает за свои грехи. Однако еще в Норвегии, объезжая фермы, где с трудом работали несчастные прокаженные, Хансен стал размышлять, за какие такие прегрешения мучаются эти люди, никому не причинившие зла. Дарвин дал ответ на этот вопрос. Все в природе рождается необходимостью. Интеллект возник потому, что дает преимущество в борьбе за существование. Если Бог — разумное существо, он тоже должен от кого-то происходить. Раз в Библии об этом не сказано, значит, Бог совсем не такой, каким его представляет церковь. За двое суток Хансен стал агностиком. Что же касается причин проказы, то из теории Дарвина следовало, что Homo sapiens для этой болезни — среда обитания. Нужно искать микроорганизм, который существует за счет человека, вынуждая его гнить заживо десятки лет. И по возвращении домой Хансен стал искать. Целый год — безуспешно — в крови прокаженных. В январе 1873-го он обручился с дочерью Даниельсена Фанни. На свадьбу подарили новый современный микроскоп, и начиная с 1 февраля Хансен стал изучать с его помощью характерную для «узловатой» формы проказы коричневую массу, возникающую в лепроматозных узлах. Подкрашивая препараты наугад так и этак, терпел одну неудачу за другой, пока 23-го числа не различил в крупных «пенистых» клетках крохотные палочки, уложенные аккуратными рядами, как папиросы в пачке. При всем их сходстве с бациллами Хансен не знал, как доказать, что это бациллы, и отследить их развитие. Он охотно демонстрировал их приезжим исследователям. Шведский ветеринар Эдлунд поглядел, а потом быстренько сделал у себя в Уппсале доклад о том, как он, Эдлунд, обнаружил кокки, вызывающие проказу. Ветеринара быстро привели в чувство, объяснив, что, во-первых, так поступать нехорошо, а во-вторых, кокковая форма для бацилл не самая типичная и торопиться с выводами не стоит. Второй гость — англичанин Картер, боровшийся с проказой в Индии, опубликовал отчет о посещении Хансена и виденных в лаборатории бациллах, так что его ноябрьское сообщение 1873 г. — первое упоминание микобактерий лепры в литературе. Самому первооткрывателю стало тогда не до микробов: умерла от скоротечной чахотки, заразившись от отца, его молодая жена Фанни. Так у Даниельсена остался в живых только зять, то есть Хансен.