На себе Браун установил наибольшую безопасную дозу. Начиная с половины миллиграмма препарат вызывал симптомы запыхавшегося бегуна — учащенное дыхание и пульс за 100. Малейшие примеси или просто несвежие растворы вызывали головные боли, дурноту и обморок. Зато если сделать все как следует, обезболивание длится часами даже при весьма малых дозах кокаина. Сообщение Брауна об этом в 1903 г. принесло ему всемирную известность. Поэтому химик Альфред Эйнхорн, создатель новокаина, как только 27 ноября 1904 г. запатентовал свой препарат, отправил его на испытания именно Брауну. Эйнхорн, профессор Мюнхенского политехнического института, искал замену кокаину с 1890 г. Он перебирал один за другим продукты разложения кокаина, привлекая к работе многочисленных дипломников. Одним из них был Рихард Вильштеттер, которому все удавалось с необычайной легкостью. Химическое строение кокаина все еще было неизвестно, и синтез оставался мечтой. Вильштеттер хотел его осуществить. Германия переживала химический бум, свободных мест в академических лабораториях не было, и Эйнхорн разрешил своему бывшему дипломнику за плату работать в студенческой лаборатории с семи до десяти утра. Дела шли неплохо, пока Эйнхорну не пришла в голову безумная мысль, будто Вильштеттер хочет украсть его будущую победу. На рассвете, когда молодой человек готовился начать экстракцию, Эйнхорн влетел в лабораторию и в крайне резком тоне запретил любые работы с кокаином. Вильштеттер в замешательстве бросился к своему учителю Адольфу фон Байеру (известному открытием барбитуратов). Как быть? Молодому, никому не известному специалисту некуда идти от Эйнхорна. И премудрый Байер дал совет: работайте с атропином, который очень похож на кокаин; так и к синтезу подберетесь, а когда сделаете, будет все равно — победителей не судят. Действительно, через два года, в 1898-м, Вильштеттер синтезировал кокаин, и Эйнхорн смягчился. Теперь, зная строение молекулы наркотика, можно было конструировать заменитель — грубо говоря, взять из молекулы кокаина звено, отвечающее за анестезию, отбросив то, которое отвечает за привыкание. Эйнхорн сотрудничал с фирмой Hoechst. Конкурирующий концерн Merck тут же переманил Вильштеттера, создав ему все условия для научной работы. Однако теперь направление было понятно, и с помощью другого дипломника — Эмиля Ульфельдера — Эйнхорн все же получил заменитель кокаина. Он подобрал его как отмычку, испытав десятки вариантов. Получив новокаин для испытаний, Браун распустил слух, что этот новый препарат совершенно его не устроил и никуда не годится. Так Браун смутил Эйнхорна и обеспечил себе десять месяцев спокойной работы вне конкуренции. За это время он подобрал дозировки, изучив взаимодействие нового препарата с адреналином. Недостатком был краткий срок обезболивания. Зато новокаин, в отличие от других эрзацев, не мешал сосудосуживающему действию адреналина, а в комбинации с ним обеспечивал анестезию, например, вместо 15 минут на все 35. Это делало возможными операции на зубах и подкожных опухолях, с которых Браун и начал испытания. К счастью, у самого Брауна и его пациентов не было столь распространенной аллергии на новокаин, иначе история этого препарата тогда бы и закончилась. В 1906 г. он поступил в продажу. Монополию на его производство Hoechst сохранил до мировой войны. С первыми же выстрелами страны Антанты остались без новокаина, как и нейтральные до поры Соединенные Штаты, куда немецким торговым кораблям путь был заказан. Чтобы прорвать блокаду, была построена коммерческая подводная лодка «Дойчланд», способная взять на борт 800 тонн груза. Она дважды перевозила через Атлантику сальварсан и новокаин, взамен доставив из США каучук, никель, цинк и серебро. После триумфального введения новокаина в практику Брауну предложили возглавить громадную больницу в Цвиккау (ныне Heinrich-Braun-Klinikum), которой он и руководил до самой смерти в 1934 г. При изучении его тела обнаружили многочисленные некрозы кожи — память об испытаниях препаратов для местной анестезии. 54 Измерение артериального давления Николай Коротков 1905 год 26 декабря 1905 г. хирург Николай Коротков сделал в клиническом госпитале Военно-медицинской академии сообщение о природе открытых им звуков, которые слышны при ослаблении манжеты тонометра. По итогам совещания было решено использовать «звуки Короткова» для измерения верхнего и нижнего давления у больных гипертонией. Скрестить тонометр с фонендоскопом Николай Сергеевич додумался, чтобы спасти раненых от ампутации. История началась с того, что 18 июня 1904 года он сел с незнакомой девушкой в Транссибирский экспресс, а из вагона они вышли уже мужем и женой. Такие случаи время от времени происходят на длиннейшей дороге России. Вот один из первых. Коротков родился в купеческой семье среднего достатка. Родители оплачивали его учебу в Московском университете. Содержали, пока он приобретал ценный опыт, безвозмездно оперируя в клиниках Боброва и Фёдорова. У купцов, чьи наследники подались из бизнеса в разночинные профессии, обычно был с детьми уговор: «Сынок, учись сколько сочтешь нужным. Но если ты создашь семью, обеспечивать ее будешь сам». И вот время неожиданно настало, причем когда Коротков отправился на войну. Он готовил диссертацию по травматической аневризме. При повреждении артерии кровь изливается, раздвигая ткани, так что образуется пульсирующее кровавое озеро. Прорыв стенки аневризмы приводит к смертельно опасному внутреннему кровотечению. В боях с японцами такие ранения случались нередко. Русские врачи называли патроны вражеской винтовки «Арисака» калибра 6,5 мм «гуманными». Причиной гуманности было тщедушие японского пехотинца, который не выдерживал сильной отдачи выстрела крупнокалиберной пулей. Тонкие японские пули в прочной мельхиоровой оболочке мало деформировались при попадании. В среднем нанесенные ими раны заживали быстрее. Зато пуля малого калибра кувыркалась в мягких тканях, ушибая кровеносные сосуды и вызывая аневризмы. Коротков уже видел такие раны в Благовещенске, когда китайские бандиты во время «боксерского восстания» 1900 г. раздобыли японское оружие. При первом известии о войне с Японией он записался добровольцем в санитарный отряд Георгиевской общины сестер милосердия Красного Креста. Подошел к делу основательно. Захватил с собой всю литературу об аневризмах, начиная с трудов Пирогова, и новые приборы из Военно-медицинской академии. Все это вылетело у него из головы, когда при посадке в поезд среди своих медсестер он увидел Елену Алексеевну. Коротков был хорош собой, недурно пел и очаровывал девушек, рисуя их портреты карандашами либо красками. Живопись — отличный повод провести с дамой несколько часов в доверительном разговоре. За подобными занятиями Коротков позабыл, что не предупредил о своем отъезде начальника академии. Только на китайской границе, со станции Маньчжурия, отбил он в Петербург телеграмму с просьбой отложить защиту диссертации до его возвращения с войны. С того дня Елена Алексеевна находилась при нем неотлучно. Под Ляояном они вместе прыгали на ходу из одной теплушки с ранеными в другую, потому что конструкция таких вагонов не предусматривала переходов. В Харбине вместе мокли целый месяц под желтым ливнем. И вместе оперировали, с потерей в жаловании переведясь из лазарета Красного Креста в сводный военный госпиталь № 1. Туда по всему фронту собирали для Короткова раненых с подозрением на аневризму. Николай Сергеевич Коротков (1874–1920) после окончания Московского университета (1898). Единственная фотография, о которой достоверно известно, что на ней крупным планом снят именно Коротков. Ее обнаружил в архиве и в октябре 1970 г. вручил сыну Короткова Сергею биограф его отца, кардиолог Сергей Егорович Попов В те времена эту кровавую опухоль — размером у кого с орех, у кого с кулак — не всегда умели отличить от абсцесса. По вычитанной у Пирогова рекомендации Коротков стал выслушивать аневризмы фонендоскопом: даже если пульсация в них незаметна, течение крови внутри создает некоторый шум. Коротков лично оперировал 35 таких раненых: перевязывал артерии выше и ниже места повреждения, обычно удаляя мешок аневризмы. Не все пациенты хорошо переносили операцию. У большинства кровообращение восстанавливалось мгновенно: кровь шла по коллатералям, которые окружают артерию, как боковые рукава — крупную реку. Такие обходные пути выручают при аневризме. Но как не у всех рек есть вторые русла, так не везде в теле человека развиты коллатерали. Каким образом до операции установить их наличие? Как предсказать, окончится ли перевязка артерии благополучно или недостаток кровоснабжения вызовет гангрену, так что лучше уж сразу ампутировать? Коротков стал замерять ниже раны артериальное давление — если коллатерали пропускают крови вдоволь, оно должно достигать величины, которой хватит для обеспечения конечности. Интересно было, кстати, какая это величина: ее никто не знал. Использовался тонометр, который придумал итальянский пульмонолог Шипионе Рива-Роччи в 1896 г. Рива-Роччи сделал из отрезка велосипедной шины манжету, которая плотно охватывала конечность. Грушей нагнетали в шину воздух, пережимая артерию. Потом воздух медленно стравливался через кран, и давление в шине, при котором кровь начинала проходить под манжетой и прощупывался пульс, считалось равным максимальному (то есть верхнему, систолическому) артериальному давлению. Нижнего давления замерять не умели вовсе. Коротков удлинил манжету Рива-Роччи, чтобы она могла охватить и бедро — при ранении в ногу. Он думал, что необходимое для нормализации давление должно достигать хотя бы 75 миллиметров ртутного столба против 120 в здоровой конечности. Оказалось, кровоснабжение восстанавливается и при 30, а в пальцах — всего при нескольких миллиметрах. Это было установлено 24 декабря 1904 г. опытом на пациенте, которого гангрена лишила всех пальцев, кроме мизинца. И это значило, что давление бывает не равно нулю, даже если пульс не заметен. Привыкнув слушать фонендоскопом кровеносные сосуды при обследовании, Коротков делал это и при замерах давления. В начале 1905 г. он обнаружил, что при ослаблении манжеты в определенный момент слышны звуки, похожие на приглушенные удары бубна. Видимо, пережатый сосуд издает их, едва через него просачиваются первые капли крови, когда пульс еще неощутим. Если стравливать воздух дальше, звуки нарастают, затем исчезают. Коротков догадался, что в этот момент давление внутри манжеты падает ниже минимального (диастолического), так что сосуд больше не пережимается. Первые опыты измерения верхнего и нижнего давления выполнялись «на здоровом человеке», как писал Коротков, не уточняя, что это была Елена Алексеевна. К тому времени она ждала ребенка. 14 апреля Коротковы подали в отставку и уехали с войны в Петербург. Николай Сергеевич предъявил свои наблюдения в клинике Фёдорова. Возможность предсказывать силу коллатералей с помощью тонометра произвела на хирургов громадное впечатление. Но когда 21 ноября Коротков сообщил на научном совещании терапевтов о новом, гораздо более точном способе измерения давления, его здорово «покусали». Главная претензия состояла в том, что автор метода не знает природы своих звуков. Что, если их издает сердце и тогда при пороках, к примеру, они искажены? Идея узнать нижнее давление казалась и вовсе невероятной. Этого еще никто не делал даже за границей. Коротков хотел ответить экспериментом, но сказалось напряжение полутора лет. Те же терапевты Военно-медицинской академии диагностировали туберкулез обоих легких и запретили подниматься с постели. Нужно было перележать обострение в больнице и немедленно сменить климат. И все же из последних сил он поставил свой опыт. Бедренная артерия собаки была изолирована от сердца зажимом. В артерию вводилась трубка, по которой под давлением, близким к природному, нагнетался раствор соли (время от времени Коротков снимал зажим и подпускал кровь, чтобы собака не лишилась конечности). При манипуляциях с тонометром отрезанная от сердца артерия с физраствором издавала все те же звуки. Коротков полагал, что причина в схлопывании и разлипании сосуда. Так он и сказал на новом совещании 26 декабря. Опять прозвучали глубокие сомнения, пока слово не взял председатель. То был Михаил Владимирович Яновский, главный терапевт Военно-медицинской академии, а фактически всей армии. Он еще не видал Короткова, поскольку на предыдущем заседании отсутствовал. (Тогда умер Сеченов, и Яновский ездил на похороны.) Начал председатель с того, что это не схлопывание, потому что для такого звука нужен воздух, а его в сосудах нет. Но и сердце тут ни при чем. Причина — звуковая волна, которую вызывает затрудненный ток крови, турбулентное течение (что впоследствии подтвердилось). А в остальном докладчик прав, резюмировал Яновский: «…должен сказать, что вы в своих наблюдениях обнаружили известную талантливость и остроумие. Вы легко подметили тот факт, мимо которого прошли многие исследователи, занимаясь этим вопросом». И терапевты стали выслушивать звуки Короткова при измерении давления. Сначала в Военно-медицинской академии, через год в Польше, через два в Германии, а через десять лет и в Америке. У Коротковых родился сын. Чтобы прокормить семью и спастись от чахотки, Николай Сергеевич нанялся врачом на золотые прииски. Целебный воздух сосновых лесов остановил верхушечный процесс. Жена и сын проводили с доктором лето и осень, уезжая от суровой сибирской зимы в Европейскую Россию. В 1911 г., когда сыну Серёже пора было готовиться к экзаменам в гимназию, Елена Алексеевна оставила мальчика на зиму отцу, чтобы тот натаскал его по математике и русской речи. Коротков работал тогда в Андреевской больнице треста «Лензолото» и стал невольным свидетелем печально знаменитого Ленского расстрела. 17 апреля 1912 г. 250 бастующих рабочих были застрелены на улице, а еще столько же с ранениями попали в больницу Короткова. Несколько дней он не смыкал глаз и поседел, хотя ему только что исполнилось 38. Потом из столицы прибыли две комиссии, с которыми доктору пришлось объясняться. Одна сенатская, другая общественная, во главе с еще никому не известным адвокатом Александром Керенским. Так началась политическая карьера будущего главы Временного правительства. И с ним связана какая-то тайна, из-за которой имя Короткова замалчивалось до самой смерти Сталина. С точки зрения советской власти биография доктора безупречна. Он прекратил отношения с «Лензолотом» и вернулся в Петербург. После революции не уехал ни к белым, ни за границу. Лечил раненых красноармейцев. При военном коммунизме недоедал, как все. Из-за истощения вернулся туберкулез, и в 1920 г. Николай Сергеевич умер от легочного кровотечения. Его сын стал врачом, но странное дело: в мединституте его учили замерять давление, ни словом не обмолвившись, что первым это сделал его отец. После войны, когда советская пропаганда трубила, будто все на свете изобрели русские и вообще «Россия — родина слонов», никто не заикнулся о человеке, чье открытие по всему миру называют «Korotkoff sounds» (носители английского языка произносят эту фамилию с ударением на втором слоге). Только во время оттепели ученики Фёдорова вспомнили русского хирурга, без которого не было бы современного тонометра. По неизвестным причинам Елена Алексеевна, дожившая до блокады, не сохранила ни одной фотографии любимого мужа. И сын его, спортивный врач Сергей Николаевич Коротков, вновь увидел фото своего отца только в 1970 г. ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕ Симона Белова: М-дя…. снова-снова-снова убеждаюсь: придумал новое — срочно уезжать из России. Никто не оценит. Только оболгут. Сотни лет так. Что может измениться? Ответ: Трудно сопоставить нынешнюю Россию с Российской империей времен Короткова, где промышленное производство утраивалось за десять лет. Имея дело со старушкой, не стоит говорить, что в юности она была так же несносна. Теперь о Короткове: Он никогда не был беден, ничем государству обязан не был, и бежать за границу, продав семейное дело в Курске, для него не имело смысла. Кроме того, уезжать стоит, если придуманное тобой выгоднее продавать за границей. А как продать использование фонендоскопа при замерах диастолического давления? Получить на этот метод патент и требовать свой процент при каждом надувании груши? Этого и Рива-Роччи не смог. Не все новые методы способны принести доход. Вон Земмельвейс придумал мыть руки перед операцией, а богаче не стал. Ему даже отъезд из страны не помог — все равно погубили. Наконец, Короткова никто не оболгал. Советская власть отчего-то молчала о нем. Оболгать пытались за границей: один немец (Фельнер), пользуясь тем, что Коротков из-за чахотки ничего не писал, пытался присвоить себе приоритет в изобретении. Но ему дали по рукам. Причем дал по рукам не русский врач, а поляк (Яновский, однофамилец Михаила), который очень гордился тем, что первым в Польше применил метод Короткова. Чужие люди защищали честь Николая Сергеевича, потому что он принес пользу всем. Михаил Трумпе: Первый раз прочитал о Короткове в инструкции к японскому (!) тонометру. Удивился, что это такое недавнее изобретение и что о нем на родине ничего не известно. Стаж использования тонометра к тому времени приближался к 20 годам, насобачился «ловить» чужой пульс по колебаниям стрелки (в фонендоскопе почему-то не слышу). Ответ: Здорово! В отношении фонендоскопа Вы не одиноки. Сам Василий Парменович Образцов не слышал. Только простым ухом, без приборов. Это бывает. Михаил Трумпе: Пока пульс у мамы был хорошего наполнения, я его мог нащупать рукой. А когда руки стали пухлыми, а пульс слабый — пришлось ориентироваться либо на стрелку, либо на ее ощущения (пациент чувствует свой пульс под манжетой). Спасибо, что успокоили меня насчет фонендоскопа. Я думал, что я один такой тугоухий. Sergey Bochek: На истории медицины подобного даже близко не рассказывали, а тут, оказывается, целая история… в том числе и история страны, поданная через призму метода и его основателя. Ответ: Конечно, не рассказывали. Ежели вам историю начать рассказывать, вы ею, чего доброго, заинтересуетесь. Sergey Bochek: Точно… Мы, неучи, такие!! С нами надо быть настороже, можем и заинтересоваться. 55 «Болезнь забвения» Алоис Альцгеймер 1906 год 3 ноября 1906 г. на съезде психиатров Юго-Западной Германии невропатолог Алоис Альцгеймер объявил, что существует особая «болезнь забвения», вызывающая гибель серых клеток мозга. В юности, оканчивая медицинский факультет в Вюрцбурге, Альцгеймер не знал, какую специальность выбрать. Его больше всего увлекала работа с микроскопом, но вакансий такого рода в 1888 г. не было, и Алоис ухватился за первое же предложение — стать личным психиатром богатой душевнобольной дамы. Не прошло и полгода, как он понял, что психиатрия и есть его настоящее призвание. Альцгеймер поступил во франкфуртский Муниципальный институт душевнобольных и эпилептиков, который за специфическую архитектуру здания прозвали «Ирреншлосс» («замок безумцев»). Там он снискал славу искусного диагноста. Одного разговора с незнакомым больным ему обычно хватало для того, чтобы определить патологию, подчас очень редкую. В «замке безумцев» 25 ноября 1901 г. он обследовал пациентку по имени Августа Детер. Муж сдал ее в психиатрическую лечебницу, промучившись с ней целый год. Она стала патологически ревнива, не могла выполнять работу по дому и приставала к соседям с нелепыми разговорами. Альцгеймера удивило, что в 51 год она вела себя как выжившие из ума старики. Алоиз Альцгеймер (сидит за столом слева) со своими сотрудниками в психиатрической клинике Мюнхенского университета (1905).