Какие еще активные меры можно предпринять для легких? Сейчас на этот счет существует множество советов, подсказывающих, что хорошо для легких, а что не очень; некоторые из них обоснованны, иные нет. Здоровые легкие, более или менее оберегаемые от вредных веществ, не требуют особых дополнительных мер, чтобы оставаться здоровыми. Тем не менее на пару правил для поддержания здоровья легких следует обратить внимание. В частности, на необходимость укрепления и защиты организма от инфекций. Например, ежегодная прививка от гриппа в принципе показана всем, кто подвержен заболеваниям дыхательных путей. С моей точки зрения, люди, которые уже страдают от таких заболеваний, должны обязательно раз в год прививаться от гриппа, а реже — от пневмококковых инфекций. Это защитит организм от возможных предсказуемых рисков. Вирус гриппа при определенных обстоятельствах может принимать очень серьезный оборот и периодически приводит к тяжелым эпидемиям, сопровождающимся большим количеством смертельных случаев. Давайте оставим природу в покое, если из-за подобного невмешательства ослабленный организм может не выжить. Могу лишь посоветовать делать все возможное для защиты организма от инфекций, и особенно это касается легких. Помимо прививок вы можете прибегать к дополнительным защитным мерам из области нетрадиционной медицины, начиная с ингаляций солевыми растворами и заканчивая разными чаями — отхаркивающими и успокаивающими слизистые оболочки. Общая рекомендация — следите за тем, чтобы зимой воздух в помещении был достаточно теплым и влажным, а также больше двигайтесь и занимайтесь подходящим вам видом спорта. Однако бывает, что и безупречно работающие легкие начинают кашлять. Но ведь это же в некоторой степени тоже показатель того, что легкое функционирует и реагирует на какую-то помеху. А что, собственно, происходит, когда мы кашляем? Давайте в следующей главе подробнее поговорим об этом механизме. Глава 3 Да будет здоров долго кашляющий В трамвае, в поезде, в супермаркете — везде я слышу, как люди кашляют. Как женщина в положении всюду замечает беременных, так и для пульмонолога обычное дело обращать внимание на кашляющих. Иногда мне хочется заговорить с ними и посоветовать выяснить, в чем причина кашля. Но я, разумеется, не хочу получить в глаз за непрошеные советы, так что приберегаю их до своего кабинета — там они имеют совсем другой вес. В нашу частную практику каждый второй пациент приходит с жалобами на кашель — будь то сухой или с мокротой, но всегда досаждающий. Но при этом он явление абсолютно рациональное. У организма есть только две возможности вывести сор из глубины легких наружу (а ведь для этого как-никак нужно преодолеть разницу высот в добрые 40 сантиметров), и эти две возможности — кашель или полоскание, то есть образование мокроты. В наших слизистых клетках каждый день образуется мокрота в объеме, превышающем большую чашку; ею мы промываем свою бронхиальную систему. Слизь выстилает бронхи изнутри и основательно их очищает: твердые частицы, бактерии, пыль — все это поглощается слизью и, как правило, бесперебойно вымывается наружу. Подвижные реснички, с которыми мы уже познакомились, помогают этому движению. Они действуют как маленькие плетки, подгоняющие мокроту снизу вверх. Кроме тех случаев, когда мы выкуриваем сигарету, — тогда наш гениальный конвейер останавливается на битых восемь часов. Если в работе этой транспортерной ленты происходит заминка или если в ней неполадки вследствие долгих лет курения или после перенесенных инфекций, то мокрота скапливается в некоторых участках бронхиальной системы, крепко приклеивается и на какое-то время нарушает дыхание. Маленькие сенсоры давления в слизистых оболочках замечают это, бьют тревогу, и тогда наша иммунная система включат план Б, или назовем его лучше план К: она заставляет нас кашлять. Кашляние — это очень увлекательный процесс, с которым стоит познакомиться ближе. Когда организм получает распоряжение кашлять, человек сначала делает глубокий вдох, дыхательные мышцы напрягаются, диафрагма опускается, гортань закрывается — нагнетается давление, как в кастрюле-скороварке. И тогда разражается приступ: голосовые связки открываются, диафрагма и дыхательные мышцы максимально сокращаются, легкие мгновенно сжимаются — и воздух со скоростью урагана выдавливается через бронхи наверх. По пути он захватывает все, что застряло в слизистых оболочках. Теперь вы получили примерное представление, что проносится в голове у пульмонолога, когда он где-нибудь слышит кашель. Кашель кашлю рознь Итак, сам по себе кашель — абсолютно целесообразный процесс, и это явствует хотя бы из того, что если не образуется слизь, не работают подвижные реснички или не получается кашлять, то человек подвержен серьезным заболеваниям. Тогда кашель может вскоре обернуться неприятной, даже мучительной долговременной проблемой и полностью выйти из-под контроля. Главным образом различают кашель острый и хронический. Далее различия проводятся между сухим и влажным кашлем. Важно также незамедлительно прояснить причину возникновения ирритативного кашля (кашель от раздражения), если есть подозрения, что человек мог что-то проглотить или что кашель вызван вдыханием вредных веществ. Такое случается редко, намного чаще кашель появляется при острых вирусных инфекциях верхних или нижних дыхательных путей или возникает как сопутствующий симптом при аллергиях дыхательных путей и, появившись, может продолжаться некоторое время, пока слизистые оболочки окончательно не успокоятся. Более длительно продолжающийся кашель может быть вызван астматическими компонентами, самой частой причиной является бронхит — его провоцирует, в первую очередь, ингаляционное курение (то есть курение «в легкие»). При хроническом кашле стоит также иметь в виду, что дело может быть в так называемой рефлюксной болезни: это когда желудочная кислота по пищеводу попадает в полость глотки и человек ее потом вдыхает. Звучит так же неприятно, как оно и есть на самом деле. Многие пациенты приходят ко мне с жалобами на продолжающийся годами и даже десятилетиями ирритативный кашель, который резко снижает качество жизни. Очень часто у таких пациентов за плечами долгая одиссея хождений по именитым специалистам, по томографиям и бронхоскопиям, которые ничего не прояснили и, к сожалению, ничем не помогли. Чем это объясняется? Многие люди в течение долгого времени кашляют, потому что на то есть явная и столь же долговременная причина — например, курение. Как я уже упоминал, курение препятствует удалению мусора и раз за разом останавливает «транспортерную ленту». Если в день выкуривать всего по несколько сигарет, распределяя их равномерно в течение дня, то и вывод такой замусоренной слизистой тогда будет постоянно выключен. — Но, доктор, я курю-то всего по три сигареты в день, — часто говорят мне пациенты, подразумевая, что это всего ничего. На что я отвечаю: — Хорошо, можете себе позволить, но тогда извольте все сигареты кряду! В ответ пациент растерянно улыбается, но вскоре уясняет, что я имел в виду. Выкуривая по сигарете в семь утра после завтрака, в три часа дня за кофе с пирожным и после вечернего сериала в десять вечера, человек даже тремя сигаретами удосуживается парализовать вывод мусора на целые сутки. Когда человек лежит в постели, мокрота, несмотря на еще парализованную систему вывода, может легче продвигаться снизу вверх, а к утру снова оживают подвижные реснички. Затем, когда курильщик просыпается, ему приходится иметь дело с остатками за последние 24 часа. Он спешит к раковине, фыркает и откашливается, мучительно пытаясь избавиться от грязи в легких. Затем выкуривает следующую сигарету, и ему кажется, что все позади. Как только содержащиеся в сигарете смолы проникают в бронхиальную систему, подвижные реснички склеиваются, транспортерная лента останавливается, кашель отступает, и воцаряется покой — хотя это не блаженный и расслабленный покой, а нечто вроде гробовой тишины. В сигарете содержится около 3800 химических соединений, более 200 из них действительно ядовиты, как, например, никотин, монооксид углерода, синильная кислота, а также радиоактивный полоний 210. Физика приступа кашля Теперь мы уже поняли, как возникает кашель, но еще не разобрали, почему он иногда закрепляется и никак не проходит. Давайте посмотрим, что инфекция дыхательных путей творит со слизистыми. Вследствие инфекции на слизистых оболочках, прежде превосходно функционировавших, появляются дырки, некоторые клетки отмирают и выводятся из дыхательной системы в виде желтой мокроты. В ней содержатся также мертвые бактерии и мертвые же клетки иммунной системы. «Антенны» чувствительных нервных клеток, которые мы наблюдали во время познавательного тура на крошечной субмарине, теперь не защищены слизистой оболочкой и залегают подобно оголенным нервам, проводящим боль в дырявом зубе. И если теперь на эти антенны попадет холодный воздух, например когда человек много говорит, смеется или по какому-то поводу напрягается, то эти клетки подают сигнал о контакте, а дыхательный центр запускает кашлевой толчок. Между тем нам уже известно, что в кашле в принципе нет ничего плохого, но нельзя допускать, чтобы он перешел в хронический. Когда инфекция прошла, слизистая оболочка должна снова зажить, а кашель постепенно пройти. Однако при агрессивном кашле, который вновь и вновь повреждает слизистую, дело может пойти наперекосяк. Вспомните, что, кашляя, мы сначала глубоко вдыхаем, а затем с силой выгоняем воздух из бронхов. Так вот, он оставляет за собой буквально смятые бронхи. Только в крупнокалиберных сегментах бронхиального древа, таких как трахея и главные бронхи, есть стабилизирующие хрящевые кольца, а мелкие бронхи — это простые мышечные трубки, при выдавливании воздуха они сминаются, так что до следующего вдоха они остаются под отрицательным давлением. Чтобы избежать агрессивного, а значит, и вредного кашля, важно не просто выкашливаться в пространство, а задерживать при этом маленькую порцию воздуха. Я всегда советую своим пациентам при кашле надувать щеки. Чем это может помочь? А очень просто: если в щеках останется немного воздуха, он снова скопится в бронхах, вплоть до самых мелких, и образует там маленький буфер. Нечто подобное происходит на автобане. Когда для движения открыта только одна полоса, автомобили выстраиваются для проезда за километры. То же происходит и в бронхах, когда мы стараемся не кашлять слишком резко. Воздух отходит назад и оставляет дыхательные пути открытыми. Мы создаем таким образом своего рода воздушную подушку, которая придерживает слизистые оболочки, а в лучшем случае полностью предотвращает их смыкание. По меньшей мере мы можем этим добиться, чтобы они беспрепятственно не схлопывались между собой, а нежно друг друга касались. Иногда я называю это ласковым поцелуем. И, как правило, именно в этот момент на лице измученного долгим кашлем пациента появляется улыбка облегчения. Недавно у меня на приеме был восьмилетний Флориан. Его мать не смогла нам дозвониться и в час ночи послала и-мейл с просьбой срочно их принять: Флориан беспрерывно кашлял, не мог заснуть, а с ним не спала и вся семья. Я записал Флориана на самое утро следующего дня, и вот он сидит передо мной, бледный и невыспавшийся, кашляет до изнеможения, да так, что при каждом кашлевом толчке у него на шее заметно проступают набухшие вены. Я беру лист бумаги и шариковую ручку и предлагаю Флориану потренироваться дышать ласково. Мальчик с ходу радостно увлекся. Мы вместе делали упражнения, и когда он, наконец, кашлянул правильно, я поставил на бумаге первую палочку и пообещал ему по «особому вознаграждению» за каждые десять палочек. Парнишка оказался не промах! Он постиг самый важный урок по физике правильного кашля и практически опустошил наш склад призов, где на такой случай хранились бумажные самолетики, мыльные пузыри и цветные карандаши. Слава богу, кашель постепенно успокаивался, а не то у нас была бы настоящая проблема. Как выяснилось при дальнейшем обследовании, у Флориана была легкая форма бронхиальной пыльцевой астмы, и ему прописали специальный спрей для облегчения симптомов. Спустя три дня я получил еще один мейл от его мамы, которая на сей раз не тревожилась, а была на седьмом небе от счастья: кашель прошел, и вся семья снова спит спокойно. Ах, если бы дело всегда заканчивалось таким образом! Почему мокрота не должна быть слишком мокрой Многие люди, страдающие мучительным рефлекторным кашлем, жалуются, что они чувствуют слизь, но не могут от нее избавиться. Хотя, как мы уже видели, в теме кашля слизь играет важную роль, но то, что пациенты в этой ситуации чувствуют, это, собственно, не слизь, а отечные и поврежденные слизистые оболочки, и открыто располагающиеся, раздраженные нервные волокна вызывают один приступ кашля за другим. Так называемые бокаловидные клетки слизистой оболочки образуют секрет, задача которого — очищать бронхи. При этом представьте себе слизь как довольно густое масло, к которому клеится и в котором застревает все то, что мы в течение дня вдыхаем: грязь, пыльца, домашняя пыль и так далее. Многие думают, что проблему конвейера с подвижными ресничками помогут решить растворяющие слизь средства. Но кто в это верит, не знают, что частое применение муколитиков не только не помогает, но может даже существенно затруднить вывод мусора. Спросите почему? Ведь муколитики — это по сути отхаркивающие средства! Чтобы понять почему, нужно познакомиться с тем, как работают различные отхаркивающие средства. МУКОЛИТИКИ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ МОГУТ ДО НЕКОТОРОЙ СТЕПЕНИ ВОЗДЕЙСТВОВАТЬ НА СОСТАВ СЛИЗИ. ОНИ ВРЯД ЛИ ПРИЧИНЯТ ВРЕД, НО И ПОМОГУТ ВЕСЬМА НЕЗНАЧИТЕЛЬНО. Действие другого вида муколитиков, например амброксола, основано на том, что они стимулируют слизистые клетки к усиленному образованию слизи. В тех случаях, когда на самом деле слизи мало, это хорошо. Однако такая проблема встречается довольно редко, а значит, и применять такие муколитики целесообразно лишь в редких случаях. Третий и самый распространенный вид отхаркивающих средств — ацетилцистеин (АСС) — разжижает густую слизь. Молекулы слизи связаны друг с другом так называемыми серными мостиками — медикамент эти мостики расщепляет, благодаря чему секрет действительно становится жиже. Это может быть абсолютно разумно, особенно если слизь вследствие, например, инфекции становится вязкой и липкой. Признаюсь, это то еще удовольствие, когда первый же с утра пациент приходит с такими словами: — У меня ужасно густая мокрота, не желаете ли взглянуть? Мне никогда не забыть одну женщину из маленькой деревни в Швабском Альбе, которая, прежде чем я смог воспротивиться, сунула мне под нос банку из-под варенья со своей мокротой. — Вы только посмотрите, какая она густая! Она перевернула банку, и желтоватая слизь осталась висеть наверху. — Да, очень убедительно, — смиренно ответил я. — Но сейчас я в другом состоянии, у меня в желудке с утра еще ничего не было. Тогда женщина убрала свою баночку и тут же вытащила из сумки вторую, содержимое которой выглядело ужасающе похоже. Эту банку она передала моей ассистентке со словами: — Девонька, нельзя, чтобы ваш доктор работал на голодный желудок. Ну-ка, айда на кухню и приготовь-ка ему хороший бутерброд с айвовым джемом. Моя помощница, пребывавшая в неменьшем смущении, взяла банку, пошла на кухню и принесла мне булку с джемом… однако в то утро мне эта булка показалась не такой уж вкусной. Но вернемся к густой слизи и ацетилцистеину. В таких случаях действительно имеет смысл разжижить слизь, чтобы подвижные реснички могли эффективно функционировать. Но что произойдет, если консистенция слизи в норме, а человек все же будет принимать отхаркивающий медикамент? Конечно, слизь будет становиться еще жиже. Но когда нормальный секрет с нормальной консистенцией разжижают, он просто становится более водянистым. Для передвижения слизи это не остается без последствий. Подвижные реснички старательно пытаются поднять наверх и такую слизь, но в крупных бронхах дело стопорится. Подвижные реснички стараются что есть мочи, но они соскальзывают — слизь слишком жидкая и просто утекает обратно вниз. Ведь законы тяготения действуют и там, внутри. ТАК ЧТО ОТМЕТЬТЕ ПРО СЕБЯ: КОГДА ВЫ КАШЛЯЕТЕ И ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ У ВАС НАПОЛНЕНЫ МОКРОТОЙ, ПРИЕМ ОТХАРКИВАЮЩИХ СРЕДСТВ ИМЕЕТ СМЫСЛ ТОЛЬКО В ТОМ СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ОНА ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ГУСТАЯ И ВЯЗКАЯ. НОРМАЛЬНЫЙ СЕКРЕТ НИСКОЛЬКО НЕ ВЫГАДЫВАЕТ ОТ ЭТИХ СРЕДСТВ — НАПРОТИВ, ИХ ПРИЕМ ДАЖЕ НАНОСИТ ВРЕД. А как обстоят дела со средствами, подавляющими кашель? Вообще-то долгое время считалось не очень целесообразным принимать одновременно противокашлевые и отхаркивающие средства — так сказать, нажимать на тормоз и на газ одновременно. Однако теперь мы знаем, что на самом деле в некоторых случаях, прежде всего при острых инфекциях дыхательных путей с вязкой мокротой желтоватого цвета, это может иметь смысл. В таких случаях рекомендуют, например, в течение нескольких дней для облегчения кашля принимать по утрам муколитики, а на ночь тогда будет разумно кашель подавлять, хотя бы только из соображений дать пациенту и его семье выспаться. Разумно это еще и потому, что продолжительный, сухой и мучительный кашель затрудняет заживление слизистой оболочки, об этом мы уже упоминали. Поэтому вполне приемлемо эпизодически принимать также противокашлевые средства. Противокашлевые препараты / Муколитики Химические средства: