Таким образом, некоторые мощные психологические факторы могут сами по себе вызвать стрессовую реакцию или заставить другой стрессор казаться более сильным: утрата контроля или предсказуемости, невозможность найти выход для фрустрации или источник поддержки, впечатление, что жизнь становится тяжелее. Некоторые из этих факторов накладываются друг на друга. Как мы видели, контроль и предсказуемость тесно связаны; объедините их с ощущением, что жизнь ухудшается, — и вы получите ситуацию, когда все плохо, когда вы не можете ничего контролировать и прогнозировать. Джоан Силк из Калифорнийского университета в Лос- Анджелесе, изучающая приматов, заметила, что у этих животных среди альфа-самцов принят отличный способ сохранять свое превосходство: агрессивно набрасываться на случайную жертву. В этом вся сущность терроризма, а, как известно, человек также относится к отряду приматов. Иногда эти разные переменные вступают в противоречие и встает вопрос, какая из них сильнее. В результате проблема контроля/предсказуемости и впечатление, улучшается та или иная ситуация или же ухудшается, часто противопоставляются друг другу. Например, кто-то неожиданно выигрывает в лотерею крупную сумму. Это стрессор? Зависит от того, какая переменная сильнее: благотворная «впечатление, что жизнь налаживается» или стрессовая «все непредсказуемо». Если выигрыш в лотерею достаточно велик, неудивительно, что психика большинства людей способна благополучно переварить некоторую непредсказуемость этого события. Однако в ходе исследований на обезьянах, где ранг особи регулировался экспериментаторами, выяснилось, что результат может быть и другим. Если перемена достаточно неожиданная, она может вызвать стресс, даже будучи приятной (и психотерапии часто приходится докапываться до причин, почему люди порой считают перемены к лучшему менее желательными, чем продолжение уже знакомых страданий). И наоборот, если ситуация достаточно ужасна, ее потенциальная предсказуемость утешает мало. Эти факторы играют главную роль в объяснении, почему, подвергаясь в нашей жизни воздействию массы стрессоров, все мы так по-разному реагируем на них (рис. 49). В последней главе этой книги подробно анализируются причины таких индивидуальных различий. Этот анализ послужит программой обучения использованию этих психологических переменных, а в итоге — умению лучше справляться со стрессом. Способы взаимодействия этих психологических переменных подводят к ключевой мысли последней главы. Она заключается в том, что, стремясь научиться управлять стрессом, недостаточно просто сказать себе: «Максимизируй контроль. Максимизируй предсказуемость. Максимизируй возможность дать выход фрустрации». Как мы сейчас увидим, это куда более сложная задача. В качестве первого подхода к ее решению замечу, что некоторый недостаток контроля и предсказуемости может быть замечательной вещью—этаким катанием на американских горках, превосходным ужастиком, детективным романом с совершенно неожиданной концовкой, выигрышем в лотерею, спонтанным проявлением доброты к вам. Иногда полная предсказуемость кажется просто невыносимой, например скука на работе. Толика бесконтрольности и непредсказуемости — то, что мы называем стимуляцией, — все же нужна. В главе 16 мы рассмотрим биологические причины, по которым стимуляция приносит нам вовсе не стресс, а удовольствие. Наша цель — избежать жизни, в которой никогда не нужно восстанавливать аллостаз. А в оставшейся части этой главы мы рассмотрим, как усиление ощущения контроля и предсказуемости может уменьшить стресс. Некоторые тонкости предсказуемости Мы уже видели, как предсказуемость может качественно изменить последствия стресса: одна крыса, которая получает серию ударов током, больше рискует приобрести язву, чем другая, которая перед ударами получает предупреждение. Впрочем, предсказуемость помогает не всегда. Материалов по экспериментам такого рода предостаточно, и они не всегда вразумительны; впрочем, некоторые приближенные к жизни примеры вносят больше ясности. (В этих сценариях стрессора избежать невозможно; предупреждение может изменить не сам стрессор, а только его восприятие.) Насколько предсказуем стрессор в отсутствие предупреждения? Что, если однажды утром некий всемогущий голос произнесет: «Положение безвыходное; сегодня, пока ты будешь сидеть на работе, в твою машину врежется метеорит (правда, в этом году такое случится только один раз)». Покоя как не бывало. Хорошая новость — завтра это не повторится, — но малоутешительная: это событие не из тех, о которых вы часто тревожитесь. А вот другая крайность. Однажды утром тот же всемогущий голос шепнет: «Сегодня на дорогах тебя ждут сплошные стрессы — полно машин, пробки, движение в час по чайной ложке. Завтра предстоит то же самое. В этом году так будет каждый день, кроме 9 ноября, когда поток машин иссякнет, люди в них будут приветственно махать друг другу, а дорожный полицейский остановит тебя, чтобы угостить кофе с булочкой». Кому нужны прогнозы об очевидном факте, что поездка на работу будет напряженной? Поэтому предупреждения малоэффективны как относительно редких стрессоров (вы ведь обычно не слишком беспокоитесь по поводу метеоритов), так и относительно очень частых (они предсказуемы и без предупреждения). За сколько времени до наступления стрессовой ситуации предупреждение имеет смысл? Каждый день вы ждете таинственного голоса: входите в свою комнату, садитесь на удобный стул и закрываете глаза. И тут мягкий, добродушный голос с равной вероятностью (но без предупреждения) может или отечески поведать вам информацию, напоминающую вашу любимую сказку со счастливым концом, или вылить на вас ушат холодной воды. Не очень-то приятная перспектива, надо сказать. Вы бы расстраивались меньше, если бы вас заботливо предупредили за пять секунд до события? Вероятно, нет: слишком мало времени, чтобы извлечь из информации какую-либо психологическую пользу. Другая крайность — нужен ли вам прогноз о событии далекого будущего? Хотели бы вы услышать от всемогущего голоса, например, такое: «Ровно через одиннадцать лет и двадцать семь дней тебе придется целых десять минут пролежать в ванне со льдом»? Информация, полученная либо сразу перед стрессором, либо задолго до него не облегчает ожидание. Некоторые типы прогностической информации могут даже усиливать стресс ожидания. Например, если прогнозируемый стрессор действительно ужасен. Успокоит ли вас такое сообщение: «Завтра ты непременно попадешь в аварию, и твоя левая нога будет изуродована, зато правая нога останется такой же красивой»? Точно так же прогностическая информация может ухудшить положение, если она неопределенна. Пока я пишу этот раздел книги, все мы живем под воздействием стресса от безумной неопределенности прогнозов после разрушения зданий-близнецов в сентябре 2001 года, когда нам дают предупреждения, которые выглядят как гороскоп от самого дьявола: «Оранжевый уровень опасности: мы не знаем, откуда исходит угроза, но следующие несколько дней сохраняйте чрезвычайную бдительность во всем»[89]. Все эти сценарии говорят о том, что предсказуемость не всегда защищает от стресса. Систематические исследования на животных показывают, что она эффективна лишь для стрессоров средней частоты и силы и только если информация подается с определенным упреждением и имеет определенную степень точности. Тонкости контроля Чтобы понять некоторые важные тонкости влияния контроля на стресс, мы должны вернуться к примеру крысы, которую бьют током. Раньше ее научили нажимать на рычаг, чтобы избежать ударов, и теперь она нажимает на него как сумасшедшая. Рычаг не помогает; крыса все равно получает удары, но шанс заработать язву у нее уже меньше, потому что крыса думает, что контролирует ситуацию. В план эксперимента ввели ощущение контроля, которое ослабило стрессовую реакцию, потому что крыса думает: «Десять ударов в час. Неплохо; а представь, какой был бы кошмар, если бы я не могла контролировать их рычагом». А если появившееся ощущение контроля неожиданно приведет к обратным результатам и заставит крысу думать, что рычаг не помогает: «Десять ударов в час, что я делаю не так? У меня же есть рычаг, я должна была бы избежать ударов, это—моя ошибка». Полагая, что вы контролируете стрессоры, тогда как на самом деле их не контролируете, вы можете решить, будто так или иначе сами виноваты в том, что произошло неизбежное. Когда происходят ужасные события, ощущение собственной неспособности контролировать ситуацию может привести человека в кошмарное состояние. Нередко наши сочувственные слова людям, только что пережившим трагедию, могут ослабить их ощущение контроля над ситуацией: «Ты не виноват, никто не смог бы остановиться вовремя; она просто выбежала из-за машин», «Здесь ничего нельзя было сделать; ты старался изо всех сил, просто вся система отвратительна», «Дорогая, даже лучший врач в мире не смог бы его вылечить». И одно из самых жестоких стремлений общества переложить всю вину на пострадавшего — сделать его ответственным за недостаток контроля в стрессовой ситуации: «Она сама напросилась на это, если так оделась» (жертвы изнасилования могут контролировать ситуацию и предотвратить насилие); «Шизофрения у вашего ребенка развилась как следствие вашего стиля воспитания» (это вредное убеждение доминировало в психиатрии в течение многих десятилетий, пока не было доказано, что причиной болезни являются нейрохимические процессы); «Если бы они хоть чуточку постарались ассимилироваться, у них не было бы этих проблем» (национальные меньшинства способны предотвратить их преследования). Эффект ощущения контроля над стрессом во многом зависит от контекста. Вообще, если стрессор — такого рода, что можно представить, насколько могло бы быть хуже, мнимое ощущение контроля помогает: «Это было жутко, но представь, какой бы был кошмар, если бы я не сделал то-то». Но когда стрессор действительно ужасен, мнимое ощущение контроля разрушительно — трудно придумать еще худший сценарий, которого вам якобы удалось избежать, но легко прийти в смятение от бедствия, которое вы не предотвратили. Когда результат трагичен, вам совсем не хочется чувствовать, что вы, возможно, пытались контролировать неконтролируемое. У людей с сильным внутренним локусом контроля (другими словами, у людей, полагающих, что они сами себе хозяева, и считающих ответственными за результаты своей деятельности только самих себя) при столкновении с чем-то не поддающимся контролю реакция на стресс гораздо сильнее, чем у людей с внешним локусом контроля. Особенно это свойственно пожилым людям (главным образом пожилым мужчинам), когда жизнь подкидывает им все больше ситуаций, которые они не могут контролировать. Как мы увидим в последней главе, есть даже тип личности, склонность которой в тяжелых неконтролируемых ситуациях брать ответственность на себя чревата развитием определенного заболевания. Эти тонкости контроля и предсказуемости помогают объяснить одну сбивающую с толку особенность исследований стресса. Вообще, чем меньше контроля или предсказуемости, тем выше для вас вероятность развития заболевания, вызванного стрессом. Но все же эксперимент с обезьянами, проведенный Джозефом Брэйди в 1958 году, позволил сделать вывод, что чрезмерно высокая степень контроля и предсказуемости тоже приводит к язве. Половина животных могла нажимать на рычаг, чтобы избежать удара током (обезьяны-«руководители»); другая половина пассивно подчинялась одному из «руководителей» и получала удар всякий раз, когда удар получала и первая обезьяна. В этом исследовании, о котором много писали, язвой заболевали чаще обезьяны-«руководители». После этих исследований возникло популярное ныне понятие «синдром стресса у руководителей» и соответствующие образы начальников, сгибающихся под грузом стрессогенных проблем контроля, лидерства и ответственности. Бен Нэтелсон из Медицинского центра для ветеранов в Ист-Ориндже, Нью-Джерси, и Джей Вайс обнаружили в этом исследовании некоторые неточности. Во-первых, оно проводилось в условиях, где контроль и предсказуемость являлись отрицательными факторами. Во-вторых, обезьяны- «руководители» и «подчиненные» выбирались не в случайном порядке. На роль обезьян-«руководителей» были назначены обезьяны, которые в ходе предварительных исследований быстрее других научились нажимать на рычаг. Позднее выяснилось, что эти обезьяны отличались большей эмоциональностью. Таким образом, Брэйди, хотя и ненамеренно, но отвел роль руководителей более реактивным, склонным к язве обезьянам. Как мы увидим в главе 17, вообще любые руководители склонны скорее одаривать язвами, чем получать их. Подводя итоги, можно сказать, что стрессовые реакции могут быть изменены или даже вызваны психологическими факторами, в том числе отсутствием выхода для фрустрации или социальной поддержки, впечатлением, что жизнь становится тяжелее, и при некоторых обстоятельствах утратой контроля и предсказуемости. Учитывая все это, теперь мы можем получить более точный ответ на вопрос, почему болезни, обусловленные стрессом, развиваются лишь у некоторых людей. Безусловно, всем приходится в жизни переживать разное количество стрессов. Прочитав главы этой книги, посвященные физиологии, можно предположить, что все люди отличаются по скорости выработки надпочечниками глюкокортикоидов, по количеству рецепторов инсулина в жировых клетках, по толщине стенок желудка и т. д. Но к физиологическим различиям мы можем теперь добавить еще один фактор влияния. У всех нас разные психологические фильтры, через которые мы воспринимаем сваливающиеся на нас стрессы. Два человека, участвующие в одном и том же событии—долгое ожидание у кассы супермаркета, выступление на публике, прыжок с парашютом, — могут резко отличаться по психологическому восприятию события: «Что ж, пока жду, почитаю журнал» (выход для фрустрации); «Я страшно нервничал из-за этих послеобеденных переговоров, но зато теперь смогу здорово продвинуться по службе» (жизнь налаживается); «Здорово: всегда хотел попробовать сделать затяжной прыжок с парашютом» (то, что я могу контролировать). В следующих двух главах мы рассмотрим психические заболевания, такие как депрессия и тревожное расстройство, а также нарушения личности, при которых прослеживается несоответствие между тем, насколько в действительности стрессовым является реальный мир, и тем, насколько стрессовым его воспринимает человек. Как мы увидим, это несоответствие может принимать множество форм, но общее между ними — это цена, которую приходится платить страдальцу. После этого, в главе 16, мы рассмотрим, что общего у психологического стресса с возникновением пагубных привычек. Затем следует глава, из которой вы узнаете, каким образом ваше положение в обществе и тип общества могут оказывать огромное влияние на физиологию стресса и клиническую картину болезни. В последней главе мы рассмотрим, как пользоваться методами управления стрессом. 14. Стресс и депрессия Мы болезненно очарованы необычными болезнями. Они заполняют телесериалы, таблоиды и сочинения подростков, надеющихся когда-нибудь стать врачами. Люди викторианской эпохи, страдающие слоновой болезнью, убийцы с разнообразными расстройствами личности, десятилетние дети с прогерией, слабоумные ученые с аутизмом, каннибалы с куру[90]. Кто бы устоял? Но когда речь идет об обычном человеческом страдании, то здесь типична глубокая депрессия. Она может представлять угрозу жизни, она может разрушить жизни и разрушать семьи страдающих ею. И она удивительно распространена — психолог Мартин Селигман назвал ее простудой психопатологии. По самым достоверным оценкам, от 5 до 20% людей в какой-то момент своей жизни страдают глубокой, вызывающей потерю трудоспособности депрессией, когда долгое время они вынуждены лечиться в больнице и принимать лекарства. В течение многих десятилетий ее уровень устойчиво повышался — предполагается, что к 2020 году среди всех жителей Земли депрессия окажется основной причиной инвалидности по медицинским показаниям. Эта глава немного отличается от предыдущих, где на первый план выдвигалось понятие стресса. Сначала может показаться, что если мы обсуждаем депрессию, то стресс здесь вроде бы и ни при чем. Но на самом деле и то и другое неразрывно связано, и понятие стресса проходит красной нитью через каждую страницу этой главы. Невозможно понять биологические и психологические механизмы глубокой депрессии, не признавая важнейшей роли, которую в этом заболевании играет стресс. Чтобы начать понимать эту связь, необходимо получить некоторое представление об особенностях этого расстройства. Вначале следует разобраться с проблемой семантики. Мы склонны называть депрессией состояния, типичные для повседневной жизни. У нас бывают сильные или не очень сильные огорчения, некоторое время мы хандрим, а потом все проходит. Но в случае с клинической депрессией все бывает иначе. Один ее признак — хронический характер: симптомы клинической депрессии сохраняются в течение по крайней мере двух недель. Другой симптом — тяжесть состояния: это очень разрушительное расстройство, которое вынуждает людей пытаться покончить с собой; ее жертвы теряют работу, семью и все социальные контакты, потому что не могут вынудить себя встать с кровати, или отказываются пойти к психиатру, потому что считают себя не заслуживающими выздоровления. Это ужасная болезнь, и в этой главе я буду рассказывать именно о глубокой, разрушительной форме депрессии, а не о преходящей меланхолии, которую мы походя именуем «депрессией». Симптомы Определяющая особенность большого депрессивного расстройства — потеря удовольствия. Если бы мне нужно было описать большую депрессию в одном предложении, я описал бы ее как «генетическое/нейрохимическое нарушение, вызываемое мощными факторами окружающей обстановки, характерное проявление которого — неспособность любоваться закатами». Депрессия может быть такой же трагедией, как рак или повреждение спинного мозга. Подумайте о том, чем является наша жизнь. Никто из нас не будет жить вечно, и иногда мы действительно верим в это; наши дни заполнены разочарованиями, неудачами, неразделенной любовью. Но, несмотря на это, каким-то немыслимым образом мы не только преодолеваем проблемы, но даже получаем огромное удовольствие от жизни. Я, например, весьма посредственно играю в футбол, но ничто не удержит меня от того, чтобы два раза в неделю предаваться этому занятию. Неизменно бывают моменты, когда мне удается «посадить в лужу» более искусного игрока, чем я; я задыхаюсь, моя грудь ходит ходуном, я счастлив, время для игры еще есть, и дует ветер, и вдруг у меня начинает кружиться голова — такое чувство благодарности за свое животное существование я испытываю. Что может быть трагичнее, чем болезнь, которая — в соответствии с ее определяющим признаком — отнимает у нас эту способность? Эта особенность называется ангедония: гедонизм — «погоня за удовольствиями», ангедония — «неспособность испытывать удовольствие» (также часто называемая дисфорией—я буду использовать эти термины попеременно). Ангедония постоянно наблюдается у людей, страдающих депрессией. Женщина только что получила продвижение по службе, к которому давно стремилась; мужчина только что обручился с женщиной своей мечты — и, находясь в депрессии, они скажут, что ничего не чувствуют, что эти события для них на самом деле не важны и что они их не заслуживают. Дружба, достижения, секс, еда, юмор — ничто не может доставить удовольствие. Это классическая картина депрессии, а недавно проведенное исследование, большая часть которого основана на работе психолога Алекса Зотра из Аризонского университета, показывает, что история здесь еще более сложная. В частности, положительные и отрицательные эмоции — не просто противоположности. Если вы возьмете некие темы и в произвольном порядке в течение дня будете отмечать свои эмоции относительно них, частота позитивного и негативного отношения не будет находиться в обратно пропорциональной зависимости. Обычно не существует тесной связи между тем, насколько ваша жизнь полна сильных положительных эмоций, и тем, насколько она полна сильных негативных эмоций. Депрессия представляет собой состояние, где два эти независимых друг от друга фактора влияния сливаются в одну обратную зависимость — слишком мало положительных эмоций и слишком много отрицательных. Естественно, обратная зависимость — это не хорошо, и большинство современных исследований сосредоточены на вопросах вроде такого: характеризуются ли различные подтипы депрессии скорее отсутствием положительных эмоций или огромным изобилием отрицательных? Клиническая депрессия сопровождается ощущением огромного горя и огромной вины (рис. 50). В повседневной жизни, когда мы огорчаемся, мы испытываем печаль и ощущение вины и называем это «депрессия». Но при клинической депрессии эти чувства способны полностью выбить человека из колеи, когда он оказывается раздавленным отчаянием. Слои этих чувств могут накладываться друг на друга: человека снедает чувство вины, например, по отношению к чему-либо, что способствовало депрессии, но его может также мучить вина в связи с самой депрессией — что он причиняет горе своей семье, что неспособен преодолеть депрессию, что жизнь одна, а он впустую тратит время на эту болезнь. Неудивительно, что во всем мире из-за депрессии ежегодно совершается 800 ООО самоубийств[91]. Среди таких пациентов ощущение горя и вины может принимать форму бредовых идей. Под этим я не имею в виду свойственный шизофреникам бред, вызванный нарушениями мыслительных процессов. Напротив, при бредовых идеях у депрессивных больных искажаются факты, они толкуются в ключе, подводящем к выводу, что все идет хуже некуда, все ужасно, что ситуация усугубляется и становится безнадежной. Например, у человека средних лет внезапно случается тяжелый сердечный приступ. Разбитый мыслями о предполагаемой близкой смерти, а также изменением своей жизни, он впадает в клиническую депрессию. Но он более или менее благополучно выздоравливает, и имеются все шансы, что он возобновит нормальную жизнь. Но он уверен, что с каждым днем его состояние ухудшается. Здание больницы, в которой он лежит, имеет форму круга с коридором, образующим петлю. Один раз в сопровождении медсестры он совершил целый круг по этому коридору и, выбившись из сил, снова упал в кровать. Настал день, когда он совершил два круга; он немного набрался сил. В тот же вечер он жалуется пришедшим навестить его родственникам, что ему становится хуже. «О чем ты говоришь? Медсестры сказали, что сегодня ты сделал два круга, а вчера—только один». — «Нет, — качает он головой с сожалением, — вы не понимаете. В больнице идет ремонт, и, хм, ну, в общем, вчера вечером они закрыли старый коридор и открыли новый, более короткий. И длина нового коридора — меньше половины старого. Поэтому два сегодняшних круга — это все равно меньше, чем я смог сделать вчера». Этот случай произошел с отцом моего друга, инженером, который четко описал радиусы и окружности, ожидая, что его семья поверит, будто в больнице за один день построили новый коридор, проходящий через все здание. Это — бредовое мышление: эмоциональная энергетика, лежащая в основе анализа и оценки, разбалансирована, и окружающая жизнь интерпретируется таким образом, который ведет к депрессивным заключениям — это ужасно, ухудшение, и это то, чего я заслуживаю. Когнитивные психотерапевты, такие как Аарон Бек из Пенсильванского университета, даже полагают, что депрессия — это прежде всего расстройство не эмоций, а мышления, при котором люди, страдающие им, склонны видеть мир в искаженном, негативном ключе. Бек с коллегами провели поразительные исследования и получили доказательства этого. Например, они показывали участникам исследования два изображения. На одном группа людей сидит за столом и весело пирует. На другом те же самые люди собрались вокруг гроба. Покажите эти две картинки быстро или одновременно; какая из них запомнится? Депрессивные типы запоминаю сцену похорон чаще, чем это могло бы объясняться случайностью. Они не только чем-то угнетены, но видят происходящее вокруг них искаженным образом, который всегда подкрепляет их депрессию. Их стаканы всегда наполовину пусты. Другая часто встречающаяся особенность большой депрессии называется психомоторной заторможенностью. Человек медленно двигается и медленно говорит. Все требует огромных усилий и сосредоточенности. Его изматывает даже обычный визит к врачу. Скоро ему становится слишком тяжело даже встать с кровати и одеться. (Следует отметить, что не у всех, кто страдает депрессией, возникает психомоторная заторможенность; у некоторых наблюдается противоположный паттерн, который называется психомоторным возбуждением.) Психомоторная заторможенность является одним из важных клинических симптомов депрессии, благодаря чему люди, находящиеся в глубочайшей депрессии, редко пытаются покончить с собой. Это происходит, только когда они начинают чувствовать себя немного лучше. Если уж по причинам психомоторного свойства таким людям тяжело даже сползти с кровати, у них наверняка не найдется достаточно сил, чтобы убить себя. Ключевой пункт: многие из нас склонны думать о депрессивных типах как о людях, которые ежедневно испытывают такие же эмоции, как мы с вами, но только для них эти эмоции закручиваются в спирали, не поддающиеся контролю. Возможно, вы слышали и такое мнение — правда, вслух его не высказывают, — что это люди, которые просто не могут справиться с нормальными колебаниями эмоций и потакают своим желаниям. (Почему они просто не могут взять себя в руки?) Однако большая депрессия является такой же реальной болезнью, как, например, диабет. Другая совокупность симптомов депрессии говорит в пользу этого представления. В организме человека, страдающего депрессией, многие функции бывают нарушены. Это называется вегетативными симптомами. Вот, скажем, мы с вами находимся в подавленном состоянии. Что мы делаем? Как правило, мы спим больше, чем обычно, вероятно, едим больше, чем обычно, пребывая в уверенности, что благодаря таким послаблениям нам станет лучше. Эти симптомы противоположны вегетативным симптомам, которые отмечаются у большинства людей с клинической депрессией. Они меньше едят и меньше спят. И спят они по-другому. Хотя людям с депрессией не обязательно бывает трудно засыпать, у них имеется проблема «раннего пробуждения». Они не спят месяцами и оказываются совершенно опустошенными, просыпаясь ежедневно примерно в половине четвертого утра. Они не только мало спят, но у них, как отмечалось в главе 11, другая «архитектура» сна — нарушен нормальный паттерн, когда периоды глубокого сна чередуются с периодами поверхностного, а также нарушен ритм начала периода сновидений. Дополнительный вегетативный симптом полностью совпадает с темой этой главы и состоит в том, что у людей с большой депрессией часто наблюдается повышенный уровень глюкокортикоидов. По ряду причин, к этому стоит вернуться позже, поскольку это важно для прояснения сути заболевания. Глядя на больного с депрессией, сидящего на краю кровати и едва способного пошевелиться, вполне можно предположить, что этот человек полностью обессилен. Но уместнее будет сравнивать человека в глубокой депрессии с бобиной, на которую плотно намотан сильно натянутый канат, — но все это внутри. Как мы увидим далее, психодинамическая картина депрессии показывает человека, ведущего огромный, жестокий мысленный бой — неудивительно, что у него повышенный уровень гормонов стресса. В главе 10 рассматривалось, как глюкокортикоиды могут ослабить те аспекты памяти, которые зависят от гиппокампа, и часто повышенным уровнем глюкокортикоидов можно объяснить другую особенность болезни: проблемы с теми аспектами памяти, которые зависят от гиппокампа. Проблемы с памятью могут отчасти отражать недостаток мотивации у подавленного человека (зачем корпеть над ответами в тесте на память какого-то мозгоправа, когда все, все безнадежно и бессмысленно?) или обусловленную ангедонией неспособность испытывать моральное удовлетворение от того, что он запомнил какую-то информацию, предлагаемую в этом тесте. Но на фоне этих дополнительных факторов часто бывает нарушен сам процесс хранения и восстановления информации через гиппокамп. Как мы вскоре увидим, это в полной мере соответствует недавно полученным данным о том, что у многих людей, страдающих депрессией, гиппокамп меньше нормальных размеров. Другая особенность депрессии также подтверждает, что это — настоящая болезнь, а не просто ситуация, когда человек не может справиться с повседневными взлетами и падениями. Существует множество типов депрессий, и все они могут проявляться по-разному. При одной ее разновидности —униполярной депрессии — состояние человека колеблется от чрезвычайно подавленного до сносного. При другой разновидности состояние колеблется от глубокой депрессии до сумасшедшей, беспорядочной гиперактивности. Это называется биполярной депрессией, которую чаще называют маниакально-депрессивным психозом. Здесь мы сталкиваемся с другой сложностью, потому что так же, как мы используем слово «депрессия» в повседневном смысле, который отличается от медицинского, слово «мания» также используется в бытовом смысле. Мы употребляем его применительно к безумцам, каких, например, показывают в фильмах про маньяков-убийц. Или мы можем называть маньяком человека, вдохновленного какими-нибудь неожиданными хорошими новостями, — он быстро говорит, смеется и жестикулирует. Но мания, присутствующая в маниакально-депрессивном психозе, имеет совершенно другую интенсивность. Приведу пример такой мании: женщина приезжает в отделение неотложной помощи; у нее маниакально-депрессивный психоз, и она не принимает свои лекарства. Она сидит на социальном пособии, не имеет ни цента, а на прошлой неделе она купила три «кадиллака», заняв деньги у ростовщиков. И, представьте себе, она даже не умеет водить машину. Люди в маниакальном состоянии могут в течение многих дней спать по три часа в сутки и чувствовать себя отдохнувшими: могут без остановки говорить много часов подряд; бывают очень рассеянны и неспособны ни на чем сосредоточиться, влекомые потоком своих скачущих мыслей. Иногда дело доходит до того, что они ведут себя по-настоящему безрассудно, представляя опасность для себя и других, — в самых крайних случаях травятся в попытке доказать свое бессмертие, сжигают дотла свои дома, отдают сбережения незнакомым людям. Это исключительно разрушительная болезнь. Поразительное разнообразие подтипов депрессии и их вариабельность указывают не только на одно заболевание, но и на неоднородность заболеваний, в основе которых лежат разные биологические механизмы. Другая особенность заболевания также указывает на нарушение функционирования биологического механизма. Представьте, что пациент приходит к врачу. Дело происходит в тропиках. У пациента высокая температура, которая падает, а через день-два снова поднимается, снова падает, снова поднимается, и так каждые 48-72 часа. Из-за цикличности нарушения врач сразу ставит диагноз «малярия». Это имеет отношение к жизненному циклу малярийного паразита, по мере того как он переходит из эритроцитов в печень и селезенку. Цикличность явно указывает на биологический механизм. Точно так же имеют свой ритм и определенные подтипы депрессии. Больной маниакально-депрессивным психозом может находиться в маниакальном состоянии в течение пяти дней, в крайне подавленном — в течение следующей недели, слегка подавленном — в течение приблизительно половины недели, и, наконец, в течение нескольких недель не проявлять никаких признаков психоза. Затем такая модель запускается снова, и так может длиться целых десять лет. Происходят хорошие события, происходят плохие события, но сохраняется тот же самый циклический ритм, который указывает на такую же особенность функционирования биологического механизма, как и в цикле малярийного паразита. В другом подмножестве депрессии ритм является ежегодным, когда больные бывают подавлены в зимний период. Их называют сезонными аффективными расстройствами (САР; «аффективный» — психиатрический термин, который означает «вызывающий крайне интенсивную эмоциональную реакцию»). Считается, что они могут объясняться недостатком света. Недавно проведенное исследование открыло класс клеток на сетчатке глаза, которые реагируют на интенсивность света и — очень удивительно — посылают полученную информацию непосредственно в лимбическую систему — отдел мозга, отвечающий за эмоции. И в этом случае цикличность, по-видимому, не зависит от внешних жизненных событий; биологические часы тикают в системе, которая имеет некоторое отношение к настроению, и в механизме этих часов произошла серьезная поломка. Биологический механизм депрессии Нейрохимия и депрессия Существует множество доказательств того, что у больных депрессией имеют место нарушения химического баланса мозга. Чтобы понять это, нужно вначале узнать, как взаимодействуют между собой клетки головного мозга. На рис. 51 схематически изображены два нейрона, основной тип клетки головного мозга. Если нейрон возбудился под влиянием какой-то мысли или воспоминания, его возбуждение имеет электрическую природу — волна электричества устремляется от дендритов по телу клетки к аксонам и к окончаниям аксона. Когда волна электрического возбуждения достигает окончаний аксона, это высвобождает химические медиаторы, которые передвигаются в синапсе. Эти медиаторы—нейротрансмиттеры—связаны со специальными рецепторами на смежном дендрите, вызывающими во втором нейроне электрическое возбуждение. Но что же происходит с молекулой нейротрансмиттера после того, как она сделала свою работу и активировала рецептор? В некоторых случаях она снова запускается в работу — ее снова забирает окончание аксона первого нейрона, и она заправляется для повторного использования. Или она может разложиться в синапсе, и ее останки уплывают в море (в спинномозговую жидкость, затем в кровь, а затем в мочу). Если эти процессы уборки отработавших свое нейротрансмиттеров нарушаются (обратный захват прекращается, или останавливается разложение, или и то и другое), в синапсе внезапно остается намного больше нейротрансмиттеров, подающих более сильный сигнал во второй нейрон, чем обычно. Таким образом, надлежащее избавление от этих мощных посредников является неотъемлемой частью нормального взаимодействия нейронов. В мозге существуют триллионы синапсов. Нужны ли нам триллионы химически уникальных нейротрансмиттеров? Конечно, нет. Можно генерировать, вероятно, бесконечное число сообщений, имея конечное число медиаторов, так же как с помощью 33 букв алфавита можно создать огромное количество слов. Все, что вам нужно, это правила, которые позволяют каждому медиатору передавать разные значения, образно говоря, в различных контекстах. В одном синапсе нейротрансмиттер А посылает сообщение, относящееся к деятельности поджелудочной железы, в то время как в другом синапсе тот же самый нейротрансмиттер может иметь отношение к смятению, испытываемому подростком. Существует много нейротрансмиттеров, вероятно, порядка нескольких сотен, но, конечно, не триллионы. Таким образом, это основные сведения о том, как нейроны взаимодействуют с трансмиттерами. Существуют все данные, свидетельствующие о том, что при депрессии в мозге нарушается баланс нейротрансмиттеров норадреналина, серотонина и дофамина. Рис. 51. Возбужденный нейрон передает информацию другим нейронам посредством химических сигналов в синапсах, контактных точках между нейронами. Когда импульс достигает окончания аксона сигнализирующего нейрона, это вызывает высвобождение молекул нейротрансмиттера. Трансмиттеры просачиваются через узкую синаптическую щель и связываются с рецепторами в дендритном шипике соседнего нейрона