Она выполняла свои профессиональные обязанности, но почти не контактировала с детьми; она часто критиковала и ругала их — как правило, на глазах у всех остальных. В этих двух приютах дети демонстрировали очень разные показатели роста. Дети из приюта фрейлейн Шварц росли и прибавляли в весе медленнее, чем дети из другого приюта. Затем в ходе эксперимента, который, возможно, не был бы столь полезным, если бы его спланировали ученые, фрейлейн Грун ушла на повышение и по каким-то бюрократическим причинам директором ее приюта стала фрейлейн Шварц. Очень скоро дети в ее бывшем приюте стали расти быстрее, а в новом — медленнее (рис. 17). Вот последний и по-настоящему тревожный пример. Если вы когда-нибудь решите прочесть другие книги об эндокринологии роста (чего я не рекомендую), то наверняка заметите одну-другую ссылку на Питера Пэна — возможно, цитату из пьесы или какой-нибудь комментарий о фее Динь-Динь. Я долго думал об этом феномене и наконец в одном учебнике нашел объяснение такой популярности. Я читал книгу о регуляции функции роста у детей и о том, что серьезный психологический стресс может вызвать психогенную карликовость. В книге был приведен случай, произошедший в одной британской семье в Викторианскую эпоху. В 13 лет старший сын, любимчик матери, погиб в результате несчастного случая. Мать, в отчаянии оплакивающая тяжелую утрату, много лет не вставала с постели, совершенно игнорируя другого сына, шестилетнего мальчика. Автор описывает ужасные сцены. Например, однажды мальчик вошел в ее комнату с затемненными окнами; мать, в бредовом состоянии, решила, что это ее погибший сын. «Дэвид, это ты? Может ли это быть?» — воскликнула она, но затем с разочарованием поняла, что это ее младший ребенок. Мальчик рос с ощущением своей ненужности. В тех редких случаях, когда мать с ним общалась, она постоянно повторяла одну и ту же странную мысль: единственное ее утешение, что Дэвид умер, когда был все еще прекрасен, был все еще мальчиком, неиспорченным и не успевшим отдалиться от матери. Рис. 17. Показатели роста воспитанников двух немецких приютов. В первые 26 недель исследования показатели роста в приюте А, под руководством фрейлейн Грун, были намного выше, чем те же в приюте Б, где правила суровая фрейлейн Шварц. На 2б-й неделе (вертикальная линия) фрейлейн Грун покинула приют А, и ей на смену пришла фрейлейн Шварц. Показатели роста в этом приюте быстро ухудшились; а в приюте Б, где теперь не было пресловутой фрейлейн Шварц, улучшились и скоро превысили показатели приюта А. Очень интересно также отметить, что фрейлейн Шварц не была такой уж бессердечной и у нее было несколько любимчиков (кривая С), которых она забрала с собой Младший сын, отверженный и одинокий (строгий, отчужденный отец, кажется, вообще не участвовал в жизни семьи), ухватился за эту идею; навсегда оставаясь мальчиком, отказавшись расти, он получит хоть какой- то шанс на внимание матери, только так он сможет завоевать ее любовь. Семья была довольно зажиточной, нет никаких свидетельств о болезнях или недоедании, но он прекратил расти. Когда он стал взрослым, его рост составлял всего 160 сантиметров и он не смог найти себе жену. Затем автор книги сообщает нам, что этот мальчик стал автором очень популярной детской классики — «Питера Пэна». В книгах сэра Джеймса Барри мы часто встречаем детей, которые не растут, которым посчастливилось умереть в детстве, и они превратились в призраков, чтобы навещать своих матерей. Механизмы, лежащие в основе стрессогенной карликовости Стрессогенная карликовость связана с очень низким уровнем сомато- тропина в крови. Чувствительность соматотропина к психологическому состоянию ясно показана в докладе, посвященном одному ребенку, страдающему стрессогенной карликовостью. Когда он поступил в больницу, к нему прикрепили медсестру. Она проводила с ним много времени, и он очень к ней привязался. Строка А в приведенной ниже таблице показывает физиологический профиль ребенка в момент госпитализации: очень низкий уровень соматотропина и низкие темпы роста. Строка В показывает его профиль через несколько месяцев, когда он все еще находился в больнице: уровень соматотропина вырос более чем в два раза (при этом он не получал никаких синтетических гормонов), а темп роста стал в три раза выше. Стрессогенная карликовость не была следствием недостатка питания — перед поступлением в больницу мальчик ел больше, чем несколько месяцев спустя, когда снова начал расти. Демонстрация чувствительности функции роста к эмоциональному состоянию Условия Соматотропин Рост Потребление пищи А. Госпитализация 5,9 0,5 1663 В. 100 дней спустя 13,0 1,7 1514 С. Любимая медсестра ушла в отпуск 6,9 0,6 1504 D. Медсестра вернулась 15,0 1,5 1521 Источник: Saenger and colleagues, 1977. Уровень соматотропина измерялся в нанограммах гормона за миллилитр крови после стимуляции инсулином; рост измерялся в сантиметрах за 20 дней. Рацион измерялся в калориях, потребляемых в день. В строке С отражено время, когда медсестра ушла в отпуск на три недели. Несмотря на тот же самый рацион питания, уровень соматотропина и темпы роста резко упали. Наконец, строка D показывает профиль мальчика после того, как медсестра вернулась из отпуска. Это невероятно. На основании конкретных показателей роста степень, в которой этот ребенок запасал кальций в своих длинных костях, можно было успешно предсказать в зависимости от возможности общаться со значимым взрослым. Невозможно придумать более наглядную демонстрацию того, что психологическое состояние влияет на каждую клетку нашего тела. Почему у таких детей падает уровень соматотропина? Соматотропин вырабатывается гипофизом, железой, которую, в свою очередь, регулирует гипоталамус (см. главу 2). Гипоталамус управляет выработкой соматотропина, производя рилизинг-гормоны и гормоны-ингибиторы, и похоже на то, что стрессогенная карликовость связана с избыточным количеством гормона-ингибитора. Возможно, свою роль играет и вызванная стрессом избыточная активность симпатической нервной системы. Кроме того, организм становится менее чувствительным даже к тому небольшому количеству соматотропина, которое продолжает вырабатываться. Поэтому даже прием синтетического соматотропина решает проблему роста не всегда. У некоторых детей, страдающих стрессогенной карликовостью, уровень глюкокортикоидов повышается, а это снижает и количество вырабатываемого соматотропина, и чувствительность к нему. У детей со стрессогенной карликовостью также отмечаются проблемы с желудочно-кишечным трактом — у них снижена способность абсорбировать питательные вещества из кишечника. Возможно, эта проблема возникает из-за повышенной активности симпатической нервной системы. Как мы говорили в главе 5, при этом угнетается выработка различных пищеварительных ферментов, прекращаются мышечные сокращения стенок желудка и кишечника и блокируется абсорбция питательных веществ. Это показывает, как и почему гормоны стресса затрудняют функцию роста. Но влияет ли напрямую патологическая ситуация в семье на скелетный рост? Синтия Кун и Сол Шанберг из Университета Дьюка и, в отдельных исследованиях, Майрон Хофер из Института психиатрии штата Нью-Йорк изучали этот вопрос на примере детенышей крыс, отделенных от матери. Можно ли утверждать, что функцию роста стимулирует запах матери? Или какое-то вещество в ее молоке? Может быть, тепло ее тела? Или колыбельные, которые она поет своим крысятам? Можете представить себе все те способы, которыми ученые проверяли свои гипотезы, — проигрывали крысятам аудиозаписи маминого голоса, распыляли в клетке ее запах и т. д. Оказалось, что самое главное — тактильный контакт и этот контакт должен быть активным. Отделите детеныша крысы от матери, и уровень соматотропина у него заметно снизится. Позвольте ему контактировать с матерью, в то время как она находится под воздействием снотворного, и уровень соматотропина все равно будет низким. Имитируйте активное вылизывание матерью, поглаживая крысенка определенным образом, и уровень соматотропина нормализуется. В серии подобных экспериментов другие исследователи заметили, что если новорожденные крысы получают много тактильного контакта, они растут быстрее. То же самое, по-видимому, относится и к людям. Это продемонстрировало одно классическое исследование. Тиффани Филд из Медицинской школы Университета Майами вместе с Шанбергом, Куном и другими провела очень простой эксперимент, который был вдохновлен и исследованиями на крысах, и ужасными историями о смерти детей в приютах и барокамерах для недоношенных детей. Изучая недоношенных младенцев в отделениях неонатологии, ученые отметили, что к недоношенным детям, даже если они получают очень хороший уход и находятся в почти стерильных условиях, почти никогда не прикасаются. Филд и ее команда начали вступать с такими детьми в тактильный контакт: по 15 минут три раза в день они поглаживали их и помогали им двигать ножками и ручками. И произошло чудо. Дети стали расти почти на 50% быстрее, стали более активными, у них быстрее развивались поведенческие навыки и их выписывали из больницы почти на неделю раньше, чем тех детей, к которым никто не прикасался. Несколько месяцев спустя они все еще развивались быстрее, чем дети, не получавшие в больнице тактильного контакта. Если бы такая программа тактильной стимуляции действовала в каждом отделении неонатологии, маленькие пациенты были бы намного более здоровыми, а экономия средств составила бы около миллиарда долларов ежегодно. Даже самые передовые медицинские технологии — магнитно-резонансная томография, искусственные органы и генетическое сканирование — вряд ли могут сделать больше, чем такие простые методы. Тактильный контакт — одно из самых важных переживаний для младенца (рис. 18). Обычно мы считаем стрессорами разные неприятности, которые могут случиться с организмом. Но иногда стрессором может быть и отсутствие чего-то важного, а отсутствие тактильного контакта, по-видимому, — один из самых разрушительных стрессоров, связанных с травмой развития. Стресс и выработка соматотропина у людей Способ выработки соматотропина во время стресса у людей не такой, как у грызунов, и последствия этого могут быть очень интересными. Но это довольно сложная тема, предназначенная не для слабонервных. Так что сходите в туалет, налейте себе чаю и возвращайтесь во время следующей рекламной паузы по телевизору. Когда крыса переживает стресс в первый раз, уровень соматотропина в крови падает почти мгновенно. Если действие стрессора продолжается, уровень соматотропина остается сниженным. И как мы видели, у человека сильные и длительные стрессоры также приводят к снижению уровня соматотропина. Самое странное заключается в том, что сразу же после начала действия стрессора уровень соматотропина у человека и у представителей некоторых других видов на самом деле повышается. Иначе говоря, у этих видов краткосрочный стресс на какое-то время стимулирует выработку соматотропина. Почему? Как мы уже знаем, у соматотропина есть два класса эффектов. Во- первых, соматомедины стимулируют рост костей и деление клеток. Это что касается самого роста. Во-вторых, соматотропин непосредственно воздействует на жировые клетки, рассасывая жировые отложения и вбрасывая их в кровь. Это энергия для роста. То есть соматотропин не только управляет строительством нового здания, но и финансирует строительные работы. Эта история о высвобождении запасов энергии и транспортировке ее в кровь нам уже знакома — именно это делают глюкокортикоиды, адреналин, норадреналин и глюкагон во время гонки по саванне. Так что прямое воздействие соматотропина похоже на мобилизацию энергии, которая происходит во время стресса, а активируемое соматомедином действие соматотропина приводит вовсе не к тому, чего бы нам хотелось. Поэтому во время стресса лучше вырабатывать соматотропин, потому что это помогает мобилизовать энергию, но в то же время это и плохая идея, потому что соматотропин стимулирует такой дорогостоящий и долгосрочный проект, как рост. Как мы говорили, во время стресса выработка соматомедина угнетается, как и чувствительность организма к этому гормону. Это хорошо — мы вырабатываем соматотропин во время стресса и пользуемся его способностью мобилизовать энергию, при этом блокируя эффекты, способствующие росту. Расширяя уже знакомую метафору, соматотропин взял деньги из банка, чтобы профинансировать следующие шесть месяцев строительства; но эти деньги пошли на то, чтобы справиться с неожиданной чрезвычайной ситуацией. Учитывая это хитроумное решение — вырабатывать соматотропин, заблокировать соматомедины, — возникает вопрос о том, почему уровень соматотропина вообще падает во время стресса (мгновенно, как у крысы, или через некоторое время, как у человека)? Вероятно, потому что эта система неидеальна — во время стресса соматомедин все еще продолжает действовать. Поэтому мобилизующие энергию эффекты соматотропина могут быть использованы для роста. Возможно, время снижения уровня соматотропина у каждого из видов определяется компромиссом между его эффектами, полезными во время стресса, и теми эффектами, которые в стрессовой ситуации нежелательны. Меня впечатляет, насколько осторожным и расчетливым нужно быть организму во время стресса, чтобы как следует скоординировать свои гормональные действия. Ему нужно тщательно уравновешивать затраты и преимущества, точно зная, когда пора прекратить вырабатывать гормон. Если тело просчитается в одном направлении и выработка соматотропина будет заблокирована слишком рано, не будет мобилизовано достаточно энергии для того, чтобы справиться со стрессором. Если он не рассчитает в другом направлении и соматотропин будет вырабатываться слишком долго, стресс может стимулировать рост. Одно известное исследование показало, что некоторые стрессоры часто приводят к ошибкам второго типа. В начале 1960-х годов Томас Ландауэр из Дартмута и Джон Уайтинг из Гарварда провели обширное исследование обрядов инициации в разных незападных обществах во всем мире; они хотели выяснить, связан ли стресс во время прохождения ритуала со средним ростом взрослых в данной культуре. Ландауэр и Уайтинг классифицировали культуры в соответствии с тем, подвергаются ли дети физически стрессовым обрядам и если да, то когда. К стрессовым событиям они отнесли, например, пирсинг носа, губ или ушей; обрезание, прививки, скарификацию или прижигание; вытяжение или привязывание конечностей, изменение формы головы; погружение в горячую ванну, воздействие огня, интенсивного солнечного света, холодной воды, снега или холодного воздуха; употребление рвотных средств, неприятных на вкус веществ, клизмы; натирание песком, расцарапывание кожи ракушками или другими острыми предметами. (А вы думали, что самым жутким обрядом вашего детства была необходимость сыграть «Собачий вальс» на пианино для друзей вашей бабушки?) Из-за узости антропологических взглядов того времени Ландауэр и Уайтинг изучали только мужчин. Они исследовали 80 культур со всего мира и тщательно организовали сбор данных—собирали информацию в обществах, члены которых имеют один и тот же генофонд, но отличаются с точки зрения наличия стрессовых ритуалов. Например, они сравнивали западноафриканские племена йоруба (у которых есть стрессовые ритуалы) и ашанти (у которых нет стрессовых ритуалов), а также родственные племена индейцев. Тем самым они попытались исключить влияние генетики на средний рост представителей данных этнических групп (а также влияние питания, ведь у родственных этнических групп обычно сходный тип питания) и исследовать только культурные различия. Учитывая влияние стресса на рост, вовсе не удивительно, что в тех культурах, где дети в возрасте от 6 до 15 лет проходили через стрессовые ритуалы инициации, их рост замедлялся (по сравнению с культурами, где нет таких ритуалов, разница составила около 4 см). Что удивительно, если дети переживали такой ритуал в возрасте от 2 до 6 лет, это никак не влияло на их рост. И самое удивительное: в тех культурах, где через такие ритуалы проходили дети младше 2 лет, они росли быстрее и их средний рост был примерно на 6,5 см больше, чем в культурах, где нет стрессовых ритуалов. Существует несколько дополнительных соображений, которые, возможно, объясняют такие результаты. Одно вполне очевидно — возможно, племена, которые генетически отличаются высоким ростом, больше склонны подвергать своих детей стрессовым ритуалам. Другое более вероятно — возможно, когда стрессовому ритуалу подвергаются очень маленькие дети, выживают не все, а то, что нас не убивает, делает сильнее и выше. Ландауэр и Уайтинг отметили эту возможность и не смогли ее исключить. Кроме того, хотя они пытались сравнивать генетически похожие группы, возможно, между этими группами были и другие различия, например в методах воспитания детей или в питании. Конечно же, никто никогда не измерял уровень соматотропина или соматомединов, скажем, у детей африканских народностей шиллук или хауса в момент изнурительного ритуала. Поэтому не существует никаких прямых эндокринных доказательств того, что такие стрессоры стимулируют выработку соматотропина и тем самым способствуют росту. Несмотря на эти проблемы, многие биологи и антропологи считают, что результаты этих межкультурных исследований говорят о том, что некоторые типы стрессоров могут стимулировать у человека функцию роста в отличие от других исследований, подтверждающих негативное влияние стресса на функцию роста. Заключение Итак, есть целый ряд путей, которыми пренатальный стресс или ранний стресс в детстве могут приводить к негативным и долгосрочным последствиям. Это может быть повышенная тревожность (и у меня начинается приступ родительской паники, даже когда я просто об этом пишу). Давайте же выясним, о чем стоит беспокоиться, а о чем — нет. Прежде всего, может ли прием синтетических глюкокортикоидов в эмбриональный период или в раннем детстве оказывать пожизненное негативное воздействие? Глюкокортикоиды (например, гидрокортизон) выписывают в огромных количествах из-за их иммунодепрессивных или противовоспалительных свойств. Во время беременности их назначают женщинам с определенными эндокринными расстройствами или тем, у кого есть риск преждевременных родов. Есть данные о том, что прием больших доз таких препаратов приводит к уменьшению диаметра головы ребенка, к эмоциональным и поведенческим проблемам в раннем детстве и замедлению развития по некоторым показателям. Но можно ли назвать эти эффекты пожизненными? Этого никто не знает. В этом пункте эксперты сходятся во мнении, что одноразовый прием глюкокортикоидов во время эмбрионального периода или после родов не оказывает негативного воздействия, но их постоянный прием может вызвать проблемы. Но большие дозы глюкокортикоидов назначают лишь в случае тяжелых и продолжительных заболеваний. Таким образом, самый благоразумный совет заключается в том, чтобы свести их прием к минимуму, но признать, что отказ от их приема может привести к обострению заболевания, с которым связано их назначение. А что можно сказать о пренатальном или перинатальном стрессе? Можно ли утверждать, что любой стресс, даже самый слабый, навсегда оставляет после себя шрам и влияет на следующие поколения? Иногда это так. Прежде всего это касается серьезных экстремальных ситуаций — физических травм, голода и т. д., — но к обычным повседневным стрессам это не относится. К сожалению, даже нормальный вес при рождении не исключает повышенного уровня глюкокортикоидов и риска метаболического синдрома в последующей жизни. Эти расстройства могут возникнуть не только в результате экстремальных ситуаций. Следующий важный вопрос: насколько серьезными могут быть эти последствия? Мы видели свидетельства того, что увеличение количества стрессов в эмбриональный период выше нормального диапазона может предсказывать повышение риска метаболического синдрома во взрослой жизни. Это утверждение может оказаться правдой и описывает один из двух различных сценариев. Например, может случиться так, что самый низкий уровень стресса в эмбриональный период приводит к однопроцентному риску метаболического синдрома, и каждое увеличение количества стресса увеличивает этот риск до тех пор, пока это не приведет к девяностодевятипроцентному риску. Или наименьшее количество стресса в эмбриональный период может привести к однопроцентному риску, и каждое увеличение количества стресса повышает риск до тех пор, пока это не приведет к двухпроцентному риску. В обоих случаях конечная точка — чувствительность к небольшим увеличениям количества стресса, но способность стресса в эмбриональный период увеличивать риск последующих заболеваний значительно больше в первом сценарии. Как мы увидим в следующих главах, ранний стресс и травма значительно увеличивают риск различных психиатрических расстройств в последующей жизни. Некоторые критики концепции ЗВФП считают, что она указывает на занятные артефакты биологии, но не стоит особого внимания. Однако риск некоторых из этих заболеваний во взрослом возрасте коррелирует с весом при рождении — и мне это кажется весьма серьезным фактором. Следующий вопрос: независимо от того, насколько сильны эти эффекты, можно ли их избежать? Стоит всего однажды потерять бдительность и в два часа ночи, когда вы измотаны непрерывным плачем, накричать на бедного ребенка, страдающего коликами, — и пожалуйста, вы только что гарантировали ему засорение артерий в 2060 году? Успокойтесь. Как мы уже знаем, стрессогенная карликовость обратима при смене окружения. Исследования показывают, что пожизненных изменений уровня глюкокортикоидов у крыс, перенесших пренатальный стресс, можно избежать с помощью особого стиля материнской заботы после рождения. Почти вся профилактическая медицина—доказательство того, что очень много неблагоприятных для здоровья состояний можно фактически полностью изменить, — и эта идея является одной из основных предпосылок этой книги.