Сюзанна О’Салливан – известный американский невролог, автор нескольких научно-популярных книг, продолжатель традиции клинических историй Оливера Сакса. Ее последняя работа – «Все в твоей голове» – получила престижную премию «Wellcome Book», вручаемую за лучшие научно-популярные книги, посвященные медицине. Каждый из вас наверняка не раз краснел от стыда, холодел от ужаса и чувствовал, что сердце вот-вот выпрыгнет из груди от волнения. Однако наша психосоматика способна на куда более изощренные и жестокие игры. По данным ВОЗ, каждый пятый пациент, обратившийся к врачу, страдает психосоматическим заболеванием, не имеющим реальной физической причины. Несмотря на столь яркую статистику, врачи, как правило, не принимают этот феномен во внимание и объявляют таких пациентов мошенниками, лгунами, а то и вовсе сумасшедшими. Сюзанна О’Салливан описывает реальные случаи из собственной практики, который воспринимаются как чистая фантастика, – истории пациентов, страдавших от тяжелых психосоматических заболеваний – от паралича до слепоты, которые долгое время не удавалось не только вылечить, но даже правильно диагностировать, поскольку все обследования говорили о том, что пациент здоров. Перед вами – истории людей, которые знают не понаслышке, что такое «болезни от нервов» и как трудно порой с ними справиться. Истории, которые многих заставят задуматься… А кому-то подарят надежду. Великолепная книга для почитателей Оливера Сакса! *** Посвящается Э. Г. 1. Слезы Я сразу же уверился, что женщина страдает не от физического недуга, ее болезнь – чувственного характера, и вскоре получил тому подтверждение. В какой-то момент осмотра один человек, стоящий рядом, обмолвился, что недавно видел в театре танцора Пилада. В этот миг и выражение, и цвет ее лица сменились. Я держал женщину за руку и заметил, что пульс сделался нерегулярным, он вдруг резко участился, что говорило о душевном смятении. Гален (150 год н. э.) Диплом врача я получила в 1991 году. Перед молодыми медиками часто встает большая проблема – выбор специализации. Кому-то решение дается легко. Вы либо хотите оперировать, либо нет. Либо умеете работать в чрезвычайных ситуациях, либо нет. Кто-то предпочитает заниматься лабораторными исследованиями. Другие – общаться непосредственно с пациентами. В медицине есть место каждому. Однако иногда определиться нелегко. Допустим, вы решили стать хирургом, но каким именно? Может, вас привлекает кардиология, когда один удар сердца решает человеческую жизнь? Или вы хотите испытывать взлеты и падения в борьбе с раковыми клетками?.. Путей очень много; свой я наметила с первых же дней учебы. Я решила стать неврологом. Эту дорогу я выбрала осознанно, зная, куда она заведет. Мне хотелось стать такой же, как те люди, которые меня обучали, которые меня вдохновляли. В моих глазах эта работа была сродни детективной драме, когда приходится распутывать загадки нервной системы и выяснять, что именно в организме дало сбой. Представьте человека, который не может опереться на правую ногу и не чувствует левую – в чем причина? что за болезнь? Или женщину, у которой, напротив, онемели руки, и она путает пальцы. Попросите ее поднять мизинец – и она ошибется. Какая часть мозга пострадала в этом случае? Неврологические заболевания проявляются самым непредсказуемым образом. Иногда эпилептический припадок спровоцирован совершенно банальным событием, например чисткой зубов. А причина загадочного временного паралича – в чересчур соленой пище. Первые шаги в неврологии я сделала в 1995 году. Я думала, что придется работать с людьми, страдающими заболеваниями головного мозга, нервов или мышц – такими как рассеянный склероз, инсульт, мигрень и эпилепсия. Тогда я даже представить не могла, как много у меня будет пациентов, чью болезнь порождает не тело, а разум. Есть немало примеров того, как разум управляет человеческим организмом, причем многие настолько нам привычны, что мы не воспринимаем их как нечто особенное. Возьмем, к примеру, слезы – соленую жидкость, льющуюся из глазных протоков. Это физиологическая реакция на чувства. Я плачу, если мне грустно. Или если я очень счастлива. Порой слезы текут при виде красивой картины или при звуках песни. Или наворачиваются на глаза из-за злости. Или другой пример – румянец, следствие расширения кровеносных сосудов; мгновенная физическая реакция, отражающая внутреннее чувство стыда или счастья. Самое важное, что эта реакция не поддается контролю. Румянец выдает ваше смущение, отчего становится неловко вдвойне, но разорвать этот замкнутый круг одним лишь усилием воли нельзя. Иногда реакции тела не ограничиваются порозовевшими щеками или нечаянной слезой. В начале девятнадцатого века французский писатель Стендаль так обозначил свои чувства при знакомстве с фресками Флоренции: «Я испытывал сердцебиение, жизненные силы во мне иссякли, я едва двигался, боясь упасть». Возможно, слова Стендаля покажутся вам крайностью, но кто-то вспомнит их, когда при первом взгляде на фрески Джотто у него подогнутся ноги, а сердце пропустит удар. Наверное, всем хорошо известно, что нервное перевозбуждение может привести к потере сознания. Вспомним хотя бы массовые обмороки на концертах поп-музыки. Конечно, практически всегда их можно объяснить чисто физиологическими причинами. Человек находится в душном помещении; для охлаждения организма сосуды расширяются, кровь отливает от мозга, на мгновение тот лишается кислорода, в результате – «отключка». В данном случае обморок – это ответ организма на сугубо внешние факторы. И все же, когда ученые заинтересовались этим явлением, обнаружилось, что далеко не каждый обморок объясняется подобным образом. В 1995 году «Медицинский журнал Новой Англии» опубликовал статью с результатами опроса молодых людей, упавших в обморок на музыкальном концерте. Из четырехсот подростков, обратившихся за медицинской помощью, были обследованы сорок. Шестнадцать потеряли сознание по причинам, полностью укладывающимся во влияние внешних факторов: жара и обезвоживание привели к падению артериального давления и нарушению кровоснабжения мозга. Остальные запаниковали в толпе, что повлекло за собой перенасыщение легких кислородом; кровь отхлынула от мозга, и опять-таки случился краткий обморок. Однако врачи обратили внимание, что духота, обезвоживание и давка объясняли далеко не каждый случай; некоторые из них были вызваны влиянием лишь одного фактора – невероятного всплеска эмоций. Многие испытывали этот феномен на себе: дрожь в пальцах, когда вы берете ручку, чтобы расписаться при регистрации брака; капли пота на лбу, когда против воли приходится выступать перед публикой… Все это – реакция организма на стресс. У каждого симптома есть своя цель, даже если она не всегда очевидна, и вызван он теми же импульсами, которые заставляли сердце пещерного человека биться быстрее, чтобы тот сумел убежать от шерстистого мамонта. Но что, если эти вполне нормальные реакции не будут работать должным образом? Ведь организм вполне способен дать сбой. Живая клетка может перерасти в опухоль. Либо, наоборот, прекратить деление или вовсе погибнуть, как это происходит при облысении. Любые химические вещества – те же гормоны – могут вырабатываться в чрезмерном или недостаточном количестве, что влечет за собой заболевания щитовидной железы. Точно так же и реакция организма на стресс иногда проявляется самым непредсказуемым образом. И в таком случае мы имеем дело с болезнью. В рамках психосоматики исследуются физические симптомы, которые вызваны психологическими факторами. Указанные выше примеры – слезы и румянец – это нормальное явление и признаком заболевания не считаются. Лишь когда психосоматические реакции выходят за пределы нормы, влияют на самочувствие и угрожают здоровью – вот тогда мы говорим о заболевании. В современном обществе очень популярна идея, что позитивные мысли способствуют выздоровлению, а правильный настрой – первый шаг на пути к излечению. Я целиком и полностью согласна с этой позицией. Однако общество не сознает, как часто встречается обратная ситуация и какое огромное количество людей подсознательно считают себя больными. Конечно, некоторые заболевания напрямую связаны со стрессом. Многие слышали, что нервное перенапряжение способствует повышению артериального давления и развитию язвы желудка. Но многие ли знают, что эмоции зачастую приводят к серьезным нарушениям в организме, которые нельзя объяснить конкретной болезнью? Если у пациента есть симптомы некоего заболевания, причину которого не выявляют никакие анализы и тесты, тогда мы говорим о психосоматических расстройствах. Это уникальное явление не подчиняется никаким правилам. Оно может поразить любую часть тела и проявиться самым непредсказуемым образом. Представьте себе ребенка, который страдает от боли в животе, потому что над ним издеваются одноклассники. Или из-за эмоциональных переживаний у него происходит нарушение сердечного ритма (очень распространенное, между прочим, явление). Однако психосоматическое расстройство может выразиться и в более радикальной форме, вплоть до паралича или судорог. В общем, возможно все, что только способно предложить вам воображение. Подумайте о любом, абсолютно любом симптоме, и знайте, что чей-то разум его уже воспроизвел. Как минимум треть пациентов обращается к врачу с жалобами, которые современная медицина объяснить не в силах. Конечно, далеко не всегда симптомы имеют психосоматическую основу. Многие люди страдают от болезней, которые не выявляются общими клиническими исследованиями. Например, обычные анализы не способны обнаружить вирусную инфекцию. Человеку становится плохо, затем болезнь отступает – а он так и не узнает, что с ним было на самом деле. Впрочем, это уже неважно: организм справился с инфекцией своими силами. В других случаях анализы показывают отклонения, но их причины остаются неясны. Всегда будут существовать заболевания, неизвестные науке. Каждый год ученые продвигаются в исследовании неподвластных прежде болезней все дальше, поэтому многим пациентам в итоге назначают правильное лечение. Однако среди тех, чью проблему диагностировать пока не удается, есть группа людей, которым поставить диагноз нельзя – потому что таких болезней не существует в принципе. Их симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения, возникли из-за психологических или поведенческих факторов. Психосоматические расстройства – явление мирового масштаба, они не зависят ни от системы здравоохранения, ни от культуры. В 1997 году Всемирная организация здравоохранения провела исследование, чтобы выявить, как часто встречаются пациенты с психосоматическими нарушениями. В исследовании приняли участие 15 городов США, Нигерии, Германии, Чили, Японии, Италии, Бразилии и Индии, в каждом из которых фиксировалось количество обращений с симптомами, необъяснимыми с медицинской точки зрения. Результаты показали, что хотя крайние формы психосоматических расстройств встречаются редко, их легкие формы – явление куда более распространенное, чем могло бы показаться. Как минимум у 20 % обратившихся за врачебной помощью наблюдались по крайней мере шесть необъяснимых симптомов, оказывавших значительное влияние на самочувствие. Самое интересное, что показатели развитых и развивающихся стран ничем не отличались. Разница в доступности услуг системы здравоохранения никак не влияла на распространение болезней. Цифры были одинаково высоки для всех государств. Это открытие – что пятая часть больных всего мира страдает от психосоматических нарушений – не могло не иметь финансовых последствий. Однако подсчитать полные затраты на лечение таких пациентов так и не удалось, хотя отдельные попытки предпринимались неоднократно, и суммы выходили грандиозные. Так, например, исследование в Бостоне за 2005 год показало, что психосоматические больные обходятся экономике страны в два раза дороже остальных пациентов. Исходя из этих данных вывели среднюю стоимость лечения психосоматических расстройств на территории США: 256 миллиардов долларов ежегодно! Для сравнения – в 2002 году на лечение больных сахарным диабетом, включая сопутствующие осложнения, было потрачено всего 132 миллиарда. Психосоматические расстройства напрямую не связаны с неврологией; скорее, они лежат в поле психологии или психиатрии. Я не психотерапевт, я невролог. На первый взгляд, мой интерес к психосоматике лишен смысла. Так и есть, однако мне удалось выявить огромное количество психосоматических нарушений именно потому, что я не психотерапевт. Суть психосоматики в том, что физические симптомы маскируют истинную эмоциональную причину. Вполне естественно, что пациенты идут за диагнозом не к психиатру, а к конкретному специалисту. С болью в животе – к гастроэнтерологу, с нарушениями сердечного ритма – к кардиологу, с проблемами зрения – к офтальмологу, и так далее. Любой врач каждый день сталкивается с разными формами психосоматических расстройств, но интерпретирует их по-своему, из-за чего крайне сложно в полной мере оценить масштабы проблемы. Два наиболее распространенных психосоматических симптома – усталость и боль. Они же – самые сложные, потому что их нельзя объективно замерить, можно лишь описать. Неврологам, однако, проще остальных врачей, потому что психосоматические нарушения в их сфере проявляются в виде локального поражения нервной системы – например, паралича или потери слуха. Диагностика подобных симптомов тоже основывается на субъективных ощущениях пациента, но существуют методики, которые позволяют – по крайней мере, частично – их проверить. Иными словами, невролог способен отличить физическую болезнь от психической. Поэтому нам чаще других удается диагностировать этот вид заболеваний – что и обусловило мой интерес. В среднем примерно у трети пациентов, обратившихся к неврологу, подозревают психосоматические нарушения. И это очень сложно – сообщить человеку, что его вполне реальная болезнь кроется в голове. Этот диагноз нелегко понять, не говоря уж о том, чтобы с ним смириться. Врачи слишком часто предпочитают о нем умолчать – отчасти из-за страха, что допустили ошибку, отчасти из-за нежелания вызвать недовольство пациента. И тот оказывается в ловушке, потому что ни невролог, ни психотерапевт не хотят брать на себя всю ответственность за лечение. Больной, не согласный с диагнозом, обходит врача за врачом в надежде найти другое объяснение… Но результаты анализов – неизменно хорошие – разочаровывают и заставляют искать все новые и новые варианты. Люди избегают помощи, считая, что психосоматическая болезнь – нечто постыдное. Общество негативно относится к расстройствам психики, и нашим пациентам это известно. В самом начале карьеры я тоже иначе воспринимала психосоматические расстройства. С такими пациентами, в отличие от настоящих, крайне сложно добиться успеха. Мой интерес развивался постепенно; я медленно погружалась в изучение проблемы, пока однажды не бросилась в омут с головой. Как и большинство врачей, впервые с психосоматическими симптомами я столкнулась в студенческие годы. Когда встречаешь пациента, которому не можешь помочь, опускаются руки. Неужели все годы обучения прошли зря? Поставьте себя на место начинающего врача – вы получили квалификацию, работаете стажером в больнице, участвуя в постановке первичного диагноза: высказываете свои предположения лечащему врачу, и тот подтверждает либо опровергает их. Ваша задача – сортировать пациентов по степени тяжести их заболеваний. Пациент с хроническими болями в спине окажется в самом низу списка. Если до сих пор никому не удалось установить причину его болезни, у вас тем более ничего не выйдет. Его участь кажется не такой уж и тяжелой – по крайней мере, исходя из ваших личных представлений. И в этом позиции врача и пациента кардинально разнятся. Чем больше я училась, тем чаще сталкивалась с психосоматическими нарушениями. И я все отчетливее понимала, что многие люди, проходящие в двери нашей клиники, скорее всего, страдают из-за эмоциональных состояний, а не заболеваний мозга и нервной системы. Но, как и большинство коллег, свою роль видела в том, чтобы полностью исключить любые неврологические причины. И на этом я снимала с себя всю ответственность. Сама система обучения подразумевала, что пациента я вижу первый и последний раз в жизни, так что я лишь отрабатывала на нем систему диагностики. «Хорошая новость: у вас нет опухоли мозга, у вашей головной боли нет серьезных причин. Всего доброго». А потом я познакомилась с Брендой. В нашу первую встречу она была без сознания (во время остальных, впрочем, – тоже). Бренда обратилась в больницу после нескольких припадков судорог. Дежурный врач осмотрел ее и принял решение о госпитализации. Мы как раз были в отделении, когда ее привезли. Все в испуге шарахнулись, освобождая дорогу мчащейся на бешеной скорости каталке. В кабинете врача Бренда была в порядке, а по пути в палату начался новый приступ. Санитары оставили каталку возле поста медсестры, и все пациенты и их родственники видели, что происходит. На лицо Бренде нацепили кислородную маску, однако перевернуть женщину на бок и зафиксировать так и не удалось. Медсестра передала мне шприц с диазепамом. Я попыталась поймать Бренду за руку, чтобы сделать укол, но та постоянно выскальзывала из моей хватки. Вместе с другим врачом нам удалось прижать ее руку – и даже тогда Бренда сопротивлялась. Я кое-как ввела под кожу содержимое шприца. Мы стояли и ждали, когда препарат подействует. Ничего не происходило. Чужие взгляды жгли мне спину, но тут, к счастью, по громкой связи вызвали команду реаниматологов. Анестезиолог прибыл лишь спустя десять минут, и все это время Бренда билась в судорогах; единственный препарат, который мы могли ей дать, не помог даже в двойной дозировке. Все отделение с облегчением выдохнуло, когда каталку с Брендой развернули и поспешно увезли. На следующий день я снова увидела Бренду, но узнала ее не сразу. Она лежала в палате интенсивной терапии, с интубационной трубкой в горле, подключенная к аппарату искусственного дыхания. В носу у нее была вторая трубка, опускавшаяся на живот. Глаза закрывала тугая повязка, волосы – стянуты наверху. Приступ так и не удалось снять, поэтому Бренду погрузили в медикаментозную кому. Всякий раз, когда ее будили, припадок начинался с новой силой. Следующие два дня ей кололи противоэпилептические средства в максимальной дозировке. За это время Бренда превратилась в бледную восковую куклу с раздутым животом. Судороги не прекращались… На пятый день мы стояли вокруг ее кровати. Невролог предложил нам присутствовать при очередной попытке вывести Бренду из комы. Прошло десять минут после первых признаков пробуждения. Она закашлялась и зашарила ладонями по простыни. – Бренда, как вы? Вы сейчас в больнице. – Медсестра ласково взяла ее за руку. Бренда открыла глаза и захрипела сквозь трубку. – Может, уберем? – предложила медсестра, но врач не торопился. Бренда умоляюще глядела в лицо медсестры; она давилась трубкой, по ее щекам текли слезы. – У вас были судороги, сейчас все уже прошло. У Бренды задрожала левая нога. – Опять начинается. Усыпляем? – спросил кто-то. – Нет, – ответил врач. Тем временем задергалась и вторая нога. Бренда закрыла глаза, пряча испуганный взгляд. Судороги усиливались; запищали аппараты, свидетельствуя о снижении уровня кислорода в крови. – Ну же? – повторил напряженный голос. Полный шприц уже был наготове. – Это не припадок, – заявил вдруг врач. Все обменялись недоуменными взглядами. – Выньте трубку, – велел он. – Уровень кислорода падает! – Да, потому что трубка ей мешает. Она в состоянии дышать самостоятельно. Бренда вся побагровела, выгнула спину; руки у нее тряслись. Мы стояли вокруг кровати, затаив дыхание. – Это не эпилептический приступ. У нее псевдоэпилепсия, – сказал врач, и после этих слов, к нашему огромному облегчению, Бренда хрипло и протяжно выдохнула. Полчаса спустя она окончательно пришла в себя; сидела на кровати, а по щекам лились крупные слезы. Тогда я видела ее в последний раз – и впервые в сознании. Мы с Брендой за все время не обменялись и словом. В тот же день в ординаторской я рассказала о ней другим стажерам: – Слышали о женщине, которая почти неделю пролежала в реанимации под общим наркозом? Представляете, у нее нет эпилепсии. И вообще она здорова! Лишь спустя несколько лет я осознала опасность, с которой столкнулась Бренда. Куда больше времени ушло, чтобы понять, какой вред я могла причинить ей своими словами. Впоследствии я лучше понимала суть психосоматических расстройств. Мне потребовались годы, чтобы созреть как специалисту. Должность врача я получила в 2004 году, и это перевернула все мои представления о работе. Как старший ординатор я, конечно, несла ответственность за свои решения, но теперь, когда я принимала их в одиночку, выяснилось, что это несравненно тяжелее, ведь надо мной уже не было никого, кто подсказал бы, права я или ошибаюсь. Лишь самочувствие пациента позволяло понять, на верном ли я пути. В конце концов я определилась с дальнейшей карьерой, хотя изначально меня мучили сомнения. Я получила две специализации: неврология и клиническая нейрофизиология. Как врач-невролог я могла лечить пациентов с нарушениями ЦНС, как нейрофизиолог – проводить собственные исследования в области функций нервной системы и мозга. На моей первой врачебной должности приходилось сочетать и то и другое, работая с людьми, страдавшими эпилепсией. Стандартное лечение подходило далеко не всем. Выяснилось, что примерно две трети моих пациентов не реагируют на препараты – потому что эпилепсии у них нет. Приступы имеют сугубо психологическую природу.