Я вдруг поняла, у скольких пациентов нужно диагностировать не неврологическое, а скорее психологическое заболевание. Каждый, кто приходил ко мне на прием, рассказывал свою историю – и практически всегда это было эпическое повествование о долгом и безуспешном путешествии по больничной системе. Мало кому удавалось выздороветь. На моих глазах развертывались многолетние драмы, полные боли и страданий. И однажды я поняла: все, хватит, я больше не могу сообщать пациентам, что по моей части нет ничего серьезного, а затем самоустраняться. Если я хочу чего-то добиться, надо прикладывать больше усилий. Впервые я ясно увидела всю серьезность психосоматики, впервые осознала, как тяжело бороться с ней людям – и практически никому это не удается. С тех пор я часто встречала людей, подверженных стрессу. На этом фоне у них развивались физические проблемы. Вопреки всякой логике, люди предпочитали биться в судорогах или сидеть в инвалидной коляске, лишь бы не испытывать душевные муки. Я многому научилась благодаря работе с теми, кто не сдался, несмотря на все трудности и осуждение общества. А еще меня поражало, какие серьезные увечья могут проявиться в результате психосоматического расстройства. Сперва я то и дело давила в себе подозрительность: хотелось спросить пациентов, зачем им это надо, с какой целью они себя калечат? Некоторые симптомы были столь поразительны, что просто не верилось в их подсознательную природу. Но я всегда старалась поддержать людей в их борьбе с собственным разумом. Я чувствовала их разочарование в системе здравоохранения и разделяла гнев на окружающих. В этой книге я расскажу несколько историй о самых храбрых своих пациентах. Конечно, я скрою персональные данные и изменю имена, но сохраню все важные детали. Мои пациенты меня многому научили, и я надеюсь, что смогу передать эти знания дальше. И тогда, надеюсь, те, кто вдруг окажутся на их месте – люди вроде вас и меня, наших друзей и близких, – не будут так одиноки и потеряны. Прежде чем начать, стоит пояснить терминологию. Пока для простоты понимания я использовала понятие «психосоматический» для обозначения любых симптомов, которые не имеют физиологического обоснования и, возможно, вызваны психологическими причинами. Однако психосоматическое расстройство – это не конкретный диагноз, а самый общий термин, включающий целый комплекс различных заболеваний. Также он обозначает симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения, которые, по мнению медицинского сообщества, обусловлены стрессом и не могут быть связаны с физической болезнью. В этой книге я буду в равной степени использовать оба понятия: и «симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения», и «психосоматические симптомы», а также определение «психогенный», когда будет вестись речь о расстройствах, имеющих психологическое происхождение. Однако эти термины не всегда уместны. Они содержат корень «психо-», подразумевающий, что причина болезни – в сознании человека, в эмоциональном или душевном расстройстве. Для некоторых пациентов, мало знакомых с областью психиатрии, эти понятия вызывают отчуждение. Поэтому вместо них я иногда говорю о «функциональных расстройствах». Это сугубо описательное выражение, которое в данном случае выступает как обозначение необъяснимых симптомов без суждения о конкретных причинах заболевания. Чтобы понять, в чем разница, представьте женщину, которая пережила сексуальное насилие, после чего у нее внезапно отнялись ноги. Исключив органические причины и зная о травме, можно сделать вывод, что паралич носит психосоматический или психогенный характер. А вот если информации о случившемся нет, то предварительно паралич стоит обозначить как функциональный. Это значит, что нервная система не функционирует должным образом, но почему – неизвестно. Для большинства врачей понятия «психогенный» и «функциональный» выступают как синонимы, однако для пациентов разница порой принципиальна. «Руководство по диагностике и статистике психических расстройств» (РДС) – своеобразная Библия психотерапевтов, на основании которой они выявляют психиатрические и психологические заболевания. В ней отсутствует понятие «психосоматическое расстройство». Патологии, которые я описываю в своей книге, вполне попадают в стандартные критерии диагностики расстройств психики, предложенные РДС. В Руководстве содержится многоуровневая классификация симптомов, которая облегчает постановку диагноза. В частности, РДС выделяет следующие категории: расстройства с соматическими симптомами, конверсионные расстройства, психологические факторы, влияющие на соматическое заболевание, необъяснимые медицинские симптомы. Расстройства с соматическими симптомами подразумевают наличие физиологических (телесных) проявлений, не позволяющие вести нормальный образ жизни и не поддающихся медицинскому обоснованию. Наиболее известный такой симптом – это боль. Ее могут сопровождать усталость, расстройство пищеварительной системы или что-то еще (хотя и необязательно). Ключевым моментом – пусть и не симптомом – является поведение пациента. Мучает ли его непонятное беспокойство, тревога, прикладывает ли он большие усилия на борьбу с болезнью? Боль важна не сама по себе, важно то, что она делает с больным. Сперва человек ее терпит. Потом боль вынуждает отказаться от работы или учебы, а затем – и от нормальной жизни. Важно различать понятия «соматизированное расстройство» и «расстройство с соматическими симптомами». Первое означает, что у человека проявляются физические симптомы в ответ на психологический раздражитель. Например, болит голова при большой нагрузке. Соматизированное расстройство не обязательно подразумевает нарушение психики. Это практически нормальная реакция, механизм, посредством которого организм сигнализирует о возможных проблемах. Если симптомы проявляются не слишком часто и быстро проходят, ни о какой болезни речь не идет. А вот если они стали хроническими и не позволяют функционировать должным образом, тогда мы говорим уже о расстройстве с соматическими симптомами. Расстройства с соматическими симптомами встречаются редко, но представляют собой весьма серьезную проблему, потому что могут проявиться в целом букете противоречащих друг другу медицинских диагнозов. Это тяжелое хроническое заболевание, оставляющее крайне мало шансов на выздоровление. Гораздо чаще встречаются заболевания с необъяснимыми медицинскими симптомами, которые проявляются в самый неожиданный момент, а затем столь же внезапно исчезают. Например, может развиться странная боль в суставах, которая, конечно, мешает вести нормальный образ жизни, но при этом она не сопровождается другими симптомами и в конце концов проходит самостоятельно. Конверсионные расстройства – это расстройства с соматическими симптомами, атакующие нервную систему человека. Здесь действует тот же механизм: причины заболевания неизвестны, но проявляется оно не в боли, а в неврологических симптомах, таких как судороги, онемение конечностей и паралич. Конверсионные расстройства также известны как функциональные неврологические или, реже, диссоциативные расстройства. Прежде их называли истерическими конверсиями или просто истерией. Поэтому, когда я стану использовать этот термин, упоминаться он будет сугубо в историческом значении. Сейчас истерия обозначает взрыв иррациональных эмоций, но в прошлом это был медицинский термин, диагноз, за которым скрывались необъяснимые неврологические заболевания. На страницах этой книги понятия «истерия» и «конверсионное расстройство» будут использоваться как синонимы, с поправкой на определенную эпоху. Важно заметить, что соматические и конверсионные расстройства не обязательно сопровождаются реальным физиологическим заболеванием. У пациента может стоять конкретный диагноз, но он объясняет далеко не все симптомы. В таком случае врач должен учитывать психологические факторы, влияющие на соматическое заболевание. Представьте человека, страдающего астмой. Болезнь стабильна, поддается лечению, врач не слышит в легких хрипов и посторонних шумов. С точки зрения медицины, болезнь находится под контролем, однако у человека по-прежнему наблюдаются трудности с дыханием. В таком случае этот конкретный симптом можно рассматривать как функциональный или психосоматический. Или другой пример – заболевание щитовидной железы, сопровождающееся постоянной усталостью. Пациент принимает гормонозаместительные препараты; судя по анализу крови, все показатели в норме. Следовало бы ожидать, что какие-то симптомы если и будут проявляться, то на минимальном уровне. Однако человек по-прежнему жалуется на постоянную усталость, которая в таком случае вызвана психосоматическими причинами даже при наличии конкретного заболевания. В реальной практике все эти термины используются вперемешку. Пациент может консультироваться у нескольких врачей и получить разные диагнозы: один назовет это конверсионным расстройством, другой – функциональным неврологическим нарушением, третий – психосоматозом. Врач выберет тот термин, который кажется ему наиболее приемлемым, наиболее удобоваримым для пациента. Об этом я тоже буду вести речь на страницах своей книги. Наконец стоит разграничить понятия «болезнь» и «недомогание». Болезнь – это биологическая дисфункция тела. Она подразумевает физиологическую или анатомическую аномалию – в общем, некие патологические нарушения организма, в отличие от расстройств психики. Недомогание с самой болезнью никак не связано. Это человеческая реакция на заболевание, субъективные переживания, самочувствие. Оно носит как физиологическую, так и психологическую природу. При наличии диагноза пациент не обязательно должен чувствовать себя плохо. Например, эпилепсия – это болезнь, но если она протекает без симптомов, то самочувствие пациента находится на должном уровне. И напротив, при пихосоматическом расстройстве физической патологии может и не быть, однако человек чувствует недомогание. Эти переживания очень индивидуальны. Один мой друг, далекий от медицины, однажды поинтересовался: почему для каждой болезни нельзя вывести единую формулу, учитывающую все ее возможные проявления? Ведь тогда бы отпала надобность во врачах, достаточно просто разработать специальную программу, куда можно ввести свои симптомы и тут же получить диагноз. Мой друг забыл о главном – о том, что одни и те же симптомы можно воспринимать по-разному. Общую картину формирует личность пациента, его жизненный опыт, реакция на любое проявление болезни. Опросите сотню людей с одинаковой травмой – и вы получите сто разных ответов. Вот почему медицина – это искусство. Люди, о которых я буду рассказывать, сильно страдали. Но страдали они не из-за болезни. И самой важной моей задачей было им это объяснить. От этого зависело, как они будут относиться к себе и окружающим, что, в свою очередь, определит их будущее. Все зависело от того, как они воспримут свой диагноз. Те, кому удалось с ним смириться, получили шанс на выздоровление. Правда, им пришлось иначе взглянуть на психосоматические расстройства, пришлось побороть собственные предубеждения – и я расскажу, что из этого вышло. 2. Полин Все мы в те или иные моменты жизни пытаемся заглушить свои болезненные эмоции. Но, преуспевая в своем стремлении ничего не чувствовать, лишаем себя единственного способа разобраться, что мучит нас и почему. Стивен Гросс. «Искусство жить» (2013). Полин я узнала сразу; она заметно выделялась на фоне остальных пациентов – хотя бы потому, что была раза в два моложе. Предохранительные поручни ее кровати были подняты и заботливо обтянуты мягкой тканью. Справа стояло инвалидное кресло. Слева на стуле с высокой спинкой сидела женщина, которая не спускала с меня пристального взгляда. Она что-то шепнула Полин, и в мою сторону повернулись уже два лица, похожих и при этом таких разных. Полин смотрела на меня со страхом, ее мать – с надеждой. Полузадернутые шторы прятали женщин от окружающих. Или тех – от Полин. Тогда я еще не знала наверняка. Мне позвонили накануне вечером с просьбой осмотреть Полин как можно скорее. Ее госпитализировали с жалобами на сильную боль в ноге. Провели ряд обследований, но ничего не нашли. Это было уже третье ее обращение в больницу с теми же симптомами. Наконец врачи расписались в собственном бессилии: – Мы не в состоянии обнаружить причину вашей болезни. Полин ответила, что в таком случае возвращается домой. Час спустя она потеряла сознание в туалете. Медсестра услышала шум и обнаружила, что девушка бьется на полу в судорогах. Ей вызвали команду реаниматологов, стабилизировали состояние и вернули в постель. В течение следующего часа случилось еще два приступа. С Полин встретился дежурный невролог, после чего вызвали меня. Перед нашей встречей я решила ознакомиться с медкартой. Та лежала на дне тележки для документов, потому что в отсек просто-напросто не помещалась. Записи Полин занимали две толстых папки. Такие обычно бывают у стариков, всю жизнь страдающих от тяжелых хронических болезней. И все-таки карта Полин отличалась – тем, что в ней так и не было конкретного диагноза. Я прочитала все записи, начиная с самого первого визита в больницу и заканчивая последней госпитализацией. Очень важно понимать, как развивалась болезнь. И только ознакомившись с официальной версией, я подошла к Полин. Представилась и начала со своего обычного вопроса: – Сколько вам лет и когда в последний раз вы чувствовали себя здоровой? – Мне двадцать семь, – ответила Полин. – А началось это, когда мне было пятнадцать. Я попросила ее рассказать обо всем как можно подробнее. – Я ничем не отличалась от других… была обычной. – Не просто обычной, солнышко. – Мать Полин погладила ее по плечу. – Она была спортивной девочкой и очень хорошо училась. Все говорили, что у нее отличные перспективы. – Это было двенадцать лет назад. И взгляните на меня теперь. За год до выпускных экзаменов Полин начала жаловаться на плохое самочувствие. Она уставала, мучилась от боли в животе. По результатам анализов врач диагностировал инфекцию мочевыводящих путей и назначил курс антибиотиков. На какое-то время лекарства помогли, однако вскоре болезнь вернулась. За три месяца Полин принимала антибиотики четыре раза. Сперва наступало кратковременное облегчение, после чего все повторялось. – Я не могла нормально пописать, всякий раз чувствовала жжение и боль. Лекарства снимали симптомы на неделю, может быть, на две. А потом инфекция возвращалась. Иногда мне было так плохо, что я не могла встать с постели. Полин обратилась к урологу. Она сдавала бесконечные анализы, которые ничего не выявляли. Затем ей в мочевой пузырь поместили камеру, однако никакой патологии не обнаружили. Все показатели были в норме. В конце концов уролог назначил антибиотики в минимальной дозировке, которые велел для профилактики принимать ежедневно. – После этого мне стало гораздо лучше. Полин выздоровела, однако она пропустила слишком много занятий, и ей пришлось остаться в школе на второй год. Теперь она училась вместе с младшей сестрой, в то время как бывшие одноклассники перешли на следующий этап. Полин было непросто, но она справилась и завела новых друзей. Вскоре она опять заняла одну из верхних строчек школьного рейтинга. – Конечно, инфекция давала о себе знать, но я старалась не обращать внимания. – Полин – очень целеустремленная девочка, – подтвердила ее мать. За весь семестр Полин не пропустила ни одного занятия. – Я очень уставала, но пересиливала себя. Жаль только, в нетбол больше не могла играть. Увы, выздоровление оказалось временным. На рождественских каникулах Полин заметила, как сильно у нее распухли суставы. Она отправилась к врачу, и тот решил, что это побочный эффект антибиотиков. Полин по его совету перестала их принимать и практически сразу подхватила новую инфекцию мочевыводящих путей. Пришлось вернуться к антибиотикам и пойти на прием к ревматологу. – Когда там увидели, что творится с моими суставами, тут же решили, что у меня ювенальный артрит, и назначили стероиды. А потом пришли результаты анализов, и оказалось, что все со мной в порядке, – пожаловалась Полин. – Думаю, когда врачи сказали, что анализы нормальные, они вовсе не имели в виду, что вы совершенно здоровы, – встала я на защиту коллег. – Вы уверены? – уточнила Полин. Нет, я не была уверена. Из-за стероидов Полин резко набрала вес, но боль в суставах никуда не делась. Передвигалась девушка с большим трудом и поэтому практически не выходила из дома. Сидя взаперти, мучаясь от боли и переживая из-за внешнего вида, Полин вскоре впала в депрессию. – На которую тут же списали все симптомы, хотя боли начались гораздо раньше, – возмутилась ее мать. Полин прекратила принимать стероиды. А еще она отказалась от еды. Вес быстро снизился. И даже боль в суставах уменьшилась. – Странно, конечно: как только она перестала есть, ей полегчало, – продолжала мать. – Было даже время, когда нам казалось, что она сможет вернуться к учебе. Вскоре выяснилось, что потеря веса – сама по себе проблема. Полин рисковала заработать дистрофию. У нее прекратились менструации. Стали выпадать волосы. Однако она не могла заставить себя есть, потому что боялась возвращения боли. Мать обратила внимание, что из-за строжайших ограничений в еде исчезли почти все симптомы – может быть, причина в аллергии? Полин сделала пробы у аллерголога. Тот подтвердил непереносимость молочных продуктов, пшеницы, некоторых фруктов и полуфабрикатов. – Меня здорово смутили результаты, – призналась Полин. – Ведь большую часть этих продуктов я спокойно ела всю жизнь. Так или иначе, выбора не было, пришлось соблюдать прописанную диету. Я набрала вес, и вроде бы все стало хорошо. Боли, правда, вернулись, но уже не такие сильные, как раньше. За это время Полин сильно отстала от школьной программы. Ей наняли репетитора. Полин занималась дома, а школу посещала лишь для сдачи экзаменов. Вскоре она опять вошла в первую десятку учеников. Полин по-прежнему соблюдала диету и постоянно принимала обезболивающее. Она больше не могла заниматься спортом, но хотя бы передвигалась самостоятельно и могла гулять с друзьями. У нее появился возлюбленный. Отношения продлились недолго, но Полин была счастлива. Впервые за последние годы она чувствовала себя нормальной. Полин не знала, стоит ли продолжать учебу; она боялась, что попадет в число отстающих, как это было в последние два года. В итоге она решила заниматься с репетиторами на дому – и впоследствии только обрадовалась этому решению. Боль в суставах то появлялась, то проходила. Как только Полин думала, что понимает принцип, как болезнь преподносила новый сюрприз. Порой боль становилась такой сильной, что Полин не могла ходить. Тогда она ползла в ванную на четвереньках. – Иногда я весь день ничего не пила – специально, чтобы не захотеть в туалет. Мать Полин ушла с работы, чтобы ухаживать за дочерью. – Я не могла быть вдали от нее. Всякий раз боялась, что вернусь и обнаружу ее мертвой где-нибудь на полу. Она выглядела такой бледной и слабой, что казалось, вот-вот испустит дух. А ведь тогда ей было всего восемнадцать… Полин жила с матерью и двумя младшими сестрами. Родители развелись, когда ей было двенадцать лет. Первое время она регулярно виделась с отцом, однако эти встречи становились все реже, потому что девочка взрослела и ей хотелось проводить время с друзьями. Отец незадолго до ее болезни повторно женился. Когда Полин впервые госпитализировали с инфекцией мочевыводящих путей, он сразу же предложил помощь. Поддерживал их деньгами, оплачивал репетиторов. Однако Полин не выздоравливала, а у отца была своя жизнь и новая семья, так что со временем он отошел на второй план. – В общем, скоро все забыли, как мне плохо. А я не хотела постоянно ныть, лишь бы вызвать к себе сочувствие. Сестра однажды увидела, как я пью болеутоляющее, и спросила, что это такое я принимаю. Диета и покой лишь отчасти позволили справляться с болью. С каждым годом становилось все хуже. Обычные лекарства не помогали, поэтому Полин назначили морфин. И даже он не снимал боль полностью. Впрочем, девушка уже с нею свыклась. – Я, пожалуй, смогла бы так жить. Если бы не то, что было дальше… На летних каникулах, за год до сдачи выпускных экзаменов, у Полин случился новый приступ. Мать услышала крик, вбежала в спальню и увидела, что дочь лежит на полу и держится за живот. Ее доставили в больницу. Дежурный врач диагностировал острый аппендицит, и Полин немедленно отправили на операционный стол. Мать и сестры все это время сидели возле палаты. Они были рядом, когда Полин очнулась от наркоза и вдруг опять закричала от боли. Два дня спустя хирург признался, что они ошиблись с диагнозом. Исследовав удаленный аппендикс, врачи не обнаружили никаких признаков воспаления.