Такую запись на обложке медкарты всех своих пациентов я стала делать спустя полгода после начала работы неврологом. Я пишу красной ручкой, используя заглавные буквы и дважды подчеркивая фразу (этому я научилась у пациентов, не раз присылавших в мой адрес гневные жалобы в попытке до меня докричаться). На самом деле мне хочется написать другое: «Никаких инвалидных колясок, костылей, болеутоляющих и ЛЮБОГО РОДА ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ». В моей практике было много подобных случаев, но Лорна запомнилась тем, что из-за нее меня выдернули из постели посреди ночи. Мне позвонил дежурный врач и сообщил, что Лорну повезли на операцию, но по дороге у нее начались судороги, и никто не знает, что теперь делать. Буквально за пару часов до этого я оставила Лорну в палате функциональной диагностики, подключенную к прибору ЭЭГ – и вот кто-то, черт возьми, уже собрался ее резать! Лорна жаловалась на, в общем-то, привычные симптомы: хроническую головную боль, боль в суставах, периодические боли при мочеиспускании, изредка трудности с глотанием… Ко мне она пришла из-за обмороков, и я не сомневалась в их диссоциативной природе, хотя, как всегда, явных доказательств не было. Когда я заглянула к ней тем вечером, она даже не обмолвилась о новых симптомах. А теперь мне говорят, что к ней вызвали дежурного врача, потому что Лорна пожаловалась на сильную боль в животе. Врач сразу назначил анализы и передал ее хирургам. Температура тела оказалась повышена, в анализе крови тоже были отклонения: некоторые показатели опасно приближались к верхней границе нормы. Лорна плакала от боли, поэтому ей дали морфин. Врачи сошлись на том, что у нее, несомненно, приступ острого аппендицита. Ее отключили от оборудования и повезли в операционную. Сомневаюсь, что кто-то вообще счел нужным заглянуть в медкарту. Держа в руках телефонную трубку, я представляла, какая суета сейчас царит в отделении. Ночь – время покоя, но крики Лорны наверняка всех перебудили. Другие пациенты недоумевают: «Что с бедной девушкой? Почему ей никто не поможет?» Врачи и медсестры чувствуют себя не в своей тарелке – что бы они ни делали, Лорне лучше не становится, она кричит все громче. Паника нарастает. Наилучшим выходом будет усыпить ее и поскорее отвезти в операционную. Морфин не отключил Лорну полностью, лишь опьянил, чтобы врачи могли спокойно подготовить ее к операции. Анестезиологу сказали только, что она обратилась в больницу из-за обмороков и не принимает никаких медикаментов. Он был совершенно не готов к тому, что пациентка вдруг окаменеет, выгнется колесом и забьется в судорогах, молотя руками и ногами по операционному столу. Ей хотели дать снотворное, но она вырвала катетер из вены и билась так сильно, что новый поставить не смогли. И тогда позвонили мне. Я взяла такси и примчалась в больницу. Нужную палату нашла сразу: крики слышались на другом конце коридора. Лорна лежала на полу. Хирург удерживал ей ноги, две медсестры прижимали руки. Под головой у нее лежали подушки, чтобы она не разбила голову. Лорна вырывалась с такой силой, что трое взрослых едва могли ее удержать. Рядом стоял анестезиолог, он был в ярости. – Почему девочку не лечат от эпилепсии?! – рявкнул он, стоило мне приблизиться. На языке крутился язвительный ответ, но я смолчала; вместо этого повернулась к остальным и попросила их отойти от Лорны. – Если мы ее отпустим, она покалечится, – возразил хирург. Он был очень молодым и, казалось, вот-вот заплачет. Я заверила, что так надо, и попросила всех, кроме одной медсестры, выйти из палаты. Оказавшись на свободе, Лорна, конечно же, забилась в судорогах еще сильнее. Молодой врач стоял на пороге и удивленно на меня смотрел, готовясь перехватить пациентку по первому же слову. Вместо этого я повторила просьбу удалиться и оставить Лорну в покое. Когда в палате остались лишь мы трое, я скрестила пальцы наудачу, надеясь, что не ошиблась. Лорна съехала в сторону и теперь ногами молотила по железному столу. Мы с медсестрой сдвинули мебель к стенам; все это время я убеждала Лорну прийти в себя. Скоро и впрямь все закончилось – так же неожиданно, как и началось. Лорна замерла. Часто дыша, она лежала на спине с закрытыми глазами. Мы с медсестрой обменялись радостными взглядами. Через пять минут Лорна пришла в себя, ничего не помня о случившемся. Я предоставила ее заботам медсестры, а сама вышла в коридор, чтобы поговорить с остальными врачами, надеясь скоро вернуться в постель. Увы, разъяренный анестезиолог и хирург тут же поинтересовались, можно ли делать операцию. «Вы что, так ничего и поняли?» – хотела съязвить я, но вместо этого сдержанно просила их подождать, потому что Лорне диагностировали соматизированное расстройство, и боль в животе может пройти сама, так же как и судороги. Хирурга убедить не удалось, и он позвонил заведующему отделением. – У пациентки жар, повышенное содержание лейкоцитов в крови и сильная боль в животе, – сказал тот, когда мне передали трубку. – Ее надо оперировать. – На самом деле температура в пределах нормы, лейкоциты – тоже. Эти показатели еще ни о чем не говорят. Возможно, они слегка завышены из-за судорог, – не согласилась я. После недолгого спора мы решили, что стоит повторить анализы и немного подождать, а в случае ухудшения сразу везти Лорну в операционную. К утру боль исчезла, и вопрос насчет операции отпал сам собой. Когда я заглянула к ней на следующий день, Лорна не очень-то мне обрадовалась. Впрочем, я была счастлива уже тому, что с момента госпитализации ей не стало хуже. Это был лучший результат, на который мы могли рассчитывать. Я встречала многих пациентов, которым делали бесполезные операции, после чего они находили новый способ выразить свою душевную боль. Двоим я сказала, что их припадки носят диссоциативный характер, а на следующий день увидела, как они передвигаются на костылях: судороги прошли, зато появились проблемы с опорно-двигательным аппаратом. Стоит опровергнуть один диагноз, как тут же появляются симптомы другого заболевания, и все начинается снова. Разорвать этот порочный круг нелегко. Психосоматическая болезнь сродни наркотической зависимости – она столь же разрушительно действует на организм, и от нее крайне сложно избавиться. Многие зависимые переключаются на что-то другое, якобы менее вредное: вместо наркотиков выбирают сигареты, вместо курения налегают на еду… Если болезнь стала для человека своеобразным «костылем», от нее нельзя отказаться просто так, ее надо чем-то заменить – и удается это далеко не всегда. 7. Рейчел Что значит имя? Роза пахнет розой, хоть розой назови ее, хоть нет. Уильям Шекспир. «Ромео и Джульетта» (1597). Некоторые психосоматические расстройства бывают очень необычными, даже уникальными. Другие встречаются так часто, что симптомы наверняка проявлялись если не у вас, так у кого-то из вашего окружения; хотя большинство людей поспорили бы с таким диагнозом. Сама природа психосоматических симптомов располагает к отрицанию, потому что объективно оценить их невозможно. Все мы воспринимаем свои ощущения по-разному, хотя механизм их обработки одинаков. Пахучие молекулы раздражают рецепторы носа, или барабанная перепонка улавливает вибрации, в результате возникает импульс, который по нервам попадает в мозг. Точно так же информацию передают сенсорные и моторные нейроны. Мы можем замерить скорость, целостность и направление сигнала, и эти данные у разных людей не будут ничем отличаться. Нерв – всего-навсего пучок волокон, состоящий из клеток, по которым струится поток ионов, что-то вроде электрического провода. Удалите его из организма – и он по-прежнему будет передавать импульсы, словно все еще находится в человеческом теле. Для функционирования ему не нужен мозг. Реакция нерва на раздражитель всегда стандартна, а вот наше восприятие – уже нет. Кому-то нравится запах духов, кому-то – не очень. Один обожает массаж ног, другой не выносит даже малейшего прикосновения к ступням. Меняется порог болевых ощущений, способность выносить жару или холод, любовь к тем или иным вкусам и запахам. Все мы по-разному воспринимаем боль или, например, усталость. С медицинской точки зрения, усталость – самый загадочный симптом. Как оценить усталость? Все люди время от времени устают, но только сам человек знает, что он при этом испытывает. Для врача постоянная усталость пациента говорит о многом и в то же время ни о чем. Если нет других видимых симптомов, причина повышенной утомляемости может крыться в мозге, или в сердце, или в крови… Это симптом целого ряда болезней: рассеянного склероза, волчанки, диабета, рака, ВИЧ, заболеваний щитовидной железы, анемии, заболеваний сердца, целиакии и так далее. Более того, постоянная усталость может и не иметь никакого отношения к болезни. Это неотъемлемая часть нашей жизни, возникающая всякий раз, когда мы с головой погружаемся в работу или отчего-то мучаемся бессонницей. Еще одна особенность усталости в том, что она вызывает мало сочувствия у окружающих. Если вам звонит коллега и просит завтра его подменить, потому что он устал, вы вряд ли обрадуетесь. Если у любимого человека на работе выдался тяжелый день, вы, может быть, и пожалеете его на словах… а про себя подумаете, что и сами не раз испытывали усталость, и ничего, не страшно, при необходимости вы пересиливаете себя – почему же это не могут сделать другие? В крайнем случае, надо хорошенько выспаться, и наутро всю усталость снимет как рукой… Проблема в том, что чувство усталости можно лишь описать словами, его нельзя зафиксировать и замерить количественно. Когда я говорю, что устала, я сравниваю свое нынешнее состояние с тем, что испытывала раньше, это единственный критерий, на который я могу опираться. Если точка отсчета – мое собственное самочувствие, откуда мне знать, что происходит с другими? Один из способов отличить обычную усталость от симптома болезни – это реакция на отдых. Если причина утомляемости в том, что я перетрудилась, то, взяв выходной и выспавшись, я почувствую себя лучше. Однако бывает и так, что отдых облегчения не приносит – и тогда мы говорим о синдроме хронической усталости. Люди в коридоре расступались перед Рейчел, медленно ехавшей в инвалидной коляске к дверям моего кабинета. Из-за стульев, стоявших тесными рядами, проход был узким. Люди поджимали ноги и брали детей на руки, чтобы те не путались под колесами. За коляской шли двое – мужчина и женщина, родители Рейчел. Я хотела ей помочь, но меня остановили: – Она должна хоть что-то делать сама. Поэтому я молча стояла и смотрела, как девушка кое-как, из последних сил, двигает коляску вперед. Очутившись в кабинете, Рейчел попросила минутку отдышаться. Еще не выслушав ни одной жалобы пациентки, я поняла, в чем ее проблема. Первые симптомы проявились три года назад. Рейчел тогда училась в школе искусств, рассчитывая в будущем стать профессиональной танцовщицей. Танцевать она любила с детства; в шесть лет мать отдала ее на уроки балета. Чуть позже она стала заниматься современным танцем и джазом, в двенадцать пошла на курсы актерского мастерства. Однажды к ним заглянул кастинг-директор, который искал ребенка на главную роль в телевизионной рекламе. Он выбрал Рейчел. В своем окружении на какое-то время она стала настоящей звездой. В шестнадцать лет Рейчел окончательно решила связать свою жизнь с танцами и поступила в школу искусств. Помимо танцев Рейчел вела очень активный образ жизни. Каждое утро выходила на пробежку, при любом удобном случае плавала или играла в теннис. В общем, Рейчел никогда не сидела на месте. Проблемы начались после первого курса. Она только что вернулась из Америки, где провела летние каникулы. Казалось бы, девушка должна приступить к учебе, полная сил и энергии. На деле же вышло обратное. Сперва она стала засыпать на лекциях, постоянно клевала носом, даже если всю предыдущую ночь крепко спала. Это вскоре отразилось на успеваемости. Рейчел, однако, больше волновалась о другом. Хотя педагоги отмечали ее талант, Рейчел знала, что мало кому из танцоров удается сделать сольную карьеру. Она старалась выделиться, стать в классе лучшей – что отнимало последние силы. На тренировках не обходится без травм, поэтому в школе работал спортивный физиотерапевт, следивший за физическим состоянием учеников. Рейчел однажды пожаловалась ему, что после занятий у нее опухают суставы и ноет нижняя часть спины. Тот рекомендовал комплекс упражнений для укрепления позвоночника и ног, однако проблему это не решило. Более того, вскоре Рейчел заметила, что энергичные танцевальные па даются ей не так легко, как остальным ее ровесникам. Она с трудом удерживала равновесие, несколько раз падала. Возможно, обычные травмы вовсе ни при чем… Вернувшись на каникулы домой, она рассказала обо всем родителям. Они очень встревожились. Мать отвела ее к терапевту, который заподозрил рассеянный склероз или мышечную дистрофию и направил девушку к неврологу. Тот, впрочем, сразу опроверг возможность неврологического заболевания и даже не назначил анализы. Следующий семестр стал для Рейчел испытанием. Она постоянно мучилась от боли. Не могла заниматься танцами, потому что тренировки обычно длились по два с лишним часа – она столько не выдерживала. На лекциях ей тоже не удавалось сосредоточиться. Просматривая потом тетради, она вместо конспекта обнаруживала бессмысленный набор слов. В конце концов учителя предложили ей взять академический отпуск, отправиться домой и решить свои проблемы. Не описать словами, какой ужас испытали родители, когда Рейчел, вся заплаканная, однажды вечером постучала в их дверь. Врачу она рассказала, что постоянно чувствует усталость. Все тело ломит, словно после трудного выступления. Она едва может двигаться, все валится из рук. Рейчел отказалась не только от танцев, но и от утренних пробежек. На этот раз невролог взял у нее анализ крови и назначил электромиографию, чтобы проверить целостность нервной системы. Результаты оказались в норме. Однако состояние девушки ухудшалось, она рисковала будущей карьерой, поэтому врач предложил сделать мышечную биопсию на тот случай, если у Рейчел нервно-мышечное заболевание. И опять анализы ничего не выявили. Невролог не сумел поставить диагноз, поэтому мать повела Рейчел к другому специалисту – ревматологу. Тот назначил практически те же анализы и пришел к тому же выводу: у симптомов Рейчел нет видимых причин. Следующие два месяца родители смотрели, как тает их энергичная спортивная девочка. Сон не приносил ей отдыха, поэтому большую часть дня она в полудреме лежала на диване. Энергии не хватало даже на самые простые занятия вроде чтения. Рейчел почти ничего не ела, она сильно исхудала. Мать стала искать подобные случаи в Интернете – и нашла. О миалгическом энцефаломиелите она уже слышала, но никогда не примеряла его симптомы к дочери. Теперь же она убедилась, что у Рейчел именно МЭ. Найдя в Сети контакты специалиста в этой области, мать записала Рейчел на прием. Врач с большим интересом выслушал ее историю и первым делом спросил о недавней поездке в Штаты. Перед самой болезнью Рейчел две недели провела у родственников в Вашингтоне. Врач уверенно заявил, что знает, в чем дело: у Рейчел болезнь Лайма, инфекционное заболевание, передающееся через укусы клещей; оно распространено в некоторых регионах США. Врач предложил сдать кровь на анализ, но так как результаты могли прийти лишь через несколько недель, антибиотики он назначил сразу. Спустя пару дней лекарства подействовали. Рейчел не верила своему счастью. Ее переполняли силы, она начала нормально есть, набрала вес, ежедневно ходила на долгие прогулки. Рассчитывала в скором времени вернуться к танцам. А потом пришли результаты анализа – и тот оказался отрицательным! – Не волнуйтесь, – заверил ее врач. – Анализ не всегда бывает точным. Раз антибиотики помогли, значит, диагноз поставлен верно. Завершив лечение, Рейчел решила вернуться в школу искусств. Хорошие отметки до болезни сыграли в ее пользу, и ее восстановили на том же курсе. Однако стоило приступить к занятиям, как она почувствовала прежнюю боль и усталость. Рейчел решила, что переусердствовала с непривычки, проконсультировалась с врачом, и тот предложил повторить курс антибиотиков. На этот раз, однако, улучшения не последовало. Ей снова пришлось бросить учебу. Теперь врач сказал, что инфекции больше нет, но она дала осложнение в виде синдрома хронической усталости. Он назначил болеутоляющее и физиопроцедуры. Ничего не помогало. Рейчел становилось все хуже, она перестала выходить из дома. Не могла ни на чем сосредоточиться, даже уследить за сюжетом телепередачи. Когда администрация школы поинтересовалась, ждать ли возвращения девушки в текущем году, родители все-таки признали: учеба под большим вопросом. Ей разрешили сдать экзамены за этот курс чуть позже. На выздоровление отвели четыре месяца. Рейчел отправилась к другому ревматологу. Тот не согласился с поставленным диагнозом и сказал, что у нее депрессия. – Конечно, у меня депрессия! Потому что я уже несколько месяцев валяюсь на диване и ничего не делаю. Так я ему и сказала, и он сразу заткнулся. Ревматолог предложил принимать антидепрессанты и обратиться к психотерапевту; девушка отказалась. Изредка наступали периоды облегчения, но уже на следующий день болезнь разыгрывалась с новой силой. Рейчел спала по шестнадцать часов в сутки. Родители переоборудовали спальню и поставили там обеденный стол, потому что дочь не могла ходить по лестнице. Купили инвалидную коляску, чтобы иногда вывозить ее на свежий воздух. За две недели до начала нового учебного года отец позвонил в школу и сообщил, что Рейчел не вернется. Не в силах и дальше оплачивать лечение в частной клинике, родители попросили терапевта выдать им направление к государственному врачу. За следующие полгода Рейчел осмотрели два ревматолога, иммунолог и невролог. Один снова сказал, что у нее депрессия. Второй диагностировал фибромиалгию и выписал болеутоляющее и антидепрессанты. – Это что, ваш излюбленный метод лечения? – иронично поинтересовался у меня отец. В конце концов Рейчел согласилась встретиться с психологом. Тот передал терапевту результаты ее тестирования, согласно которому у нее было развитие шестилетнего ребенка. – Это потому что вы не боретесь с болезнью, – пояснил ей врач. – Представляете? – возмущалась Рейчел. – А еще он заявил, что мне надо куда-нибудь съездить, развеяться. Или найти себе парня! Родители снова обратились за помощью к Интернету и нашли врача, заведовавшего клиникой для больных миалгическим энцефаломиелитом. Терапевт согласился выдать направление, и вскоре Рейчел с восторженным волнением сидела в очереди на прием в окружении родственных душ. Она разговорилась с соседкой, и та рассказала историю, словно списанную с жизни самой Рейчел. – Психолог рекомендовал мне заняться спортом – сразу, мол, все пройдет, – негодовала та, и Рейчел впервые за многие месяцы рассмеялась. После беседы с врачом Рейчел почувствовала, что наметился некоторый прогресс: – Он первый, кто мне поверил! Врач предложил Рейчел лечь в больницу, чтобы сдать некоторые анализы и при необходимости пройти дополнительное обследование, а потом они вместе выберут стратегию будущего лечения.