– Я не могу ждать так долго! Назревающий конфликт снова разрулила медсестра. – В отделении есть свободная палата. Ваша пациентка может провести у нас ночь, а результаты будут готовы уже завтра. Фатима осталась в больнице. Следующим утром я встретилась с нейрофизиологом, который подтвердил, что с рефлексами Фатимы все в порядке и объективных причин для слабости в руке нет. Анализы крови также были в норме. Наконец я заглянула к рентгенологу, который изучал записи МРТ. – Вот, взгляните! – торжествующе ткнул он в экран. В самом центре снимка среди серых очертаний мозга отчетливо виднелся белый круг, которого там быть не должно. У Фатимы была опухоль, и располагалась она как раз в той зоне, которая отвечала за управление правой рукой. С того дня я часто думала о Фатиме, тем самым напоминая себе об опасности любых предубеждений. Нужно ставить диагноз, основываясь не только на своих знаниях о развитии той или иной болезни, но и учитывая жалобы самого пациента. На практике же врачи часто отмахиваются от слов больного, считая, что он преувеличивает свои страдания и приплетает несущественные симптомы. Врач и пациент относятся к болезни по-разному, и чем глубже это отличие, тем сложнее им найти общий язык. Я не раз наблюдала, как мои коллеги по цеху со временем демонстрируют все большую широту взглядов. И вывела для себя тенденцию: чем меньше у врача опыта, тем выше риск, что он допустит ошибку; а вот у опытного медика даже предварительные диагнозы практически всегда оказываются верными. Однако в случае с психосоматическими расстройствами нельзя забывать, что любым, даже необъяснимым на первый взгляд симптомам нужно искать обоснование. Надо рассмотреть любые возможные причины и исключить все органические болезни. Мэтью прошел дополнительное обследование. Ему сделали МРТ головного мозга и позвоночника и прочие стандартные тесты при рассеянном склерозе. Я искала на снимках белые круги, но не нашла. Впрочем, на сканировании видно далеко не все, поэтому я проверила, как функционирует его нервная система в целом. Мэтью сделали электромиографию. Эта процедура заключается в том, что по нервам в руках и ногах пропускают крошечные электрические разряды. Электроды, помещенные в определенных местах на коже, фиксируют путь сигнала. Таким образом мы воочию наблюдали, как электрический импульс перемещается от лодыжки Мэтью до мозга. Он при этом ничего не чувствовал – но сигнал двигался верно и в положенные сроки. Аналогичным образом проверили и зрение. Мэтью посадили перед телевизором, на экране которого мелькал постоянно сменяющийся узор из квадратов. Электроды на голове отслеживали реакцию зрительного нерва. Этот импульс тоже благополучно достигал мозга. Значит, нервная система Мэтью была в порядке. Когда его ознакомили с результатами обследований, мы снова встретились в моем кабинете. Как и в прошлый раз, Мэтью сидел в инвалидном кресле и держал в руке папку. В своем строгом костюме он словно только что прибыл из офиса, хотя не работал уже несколько месяцев. И снова от него ни на шаг не отходила жена. Я знала, как он нервничает, и с первых же минут попыталась достигнуть взаимопонимания. Объяснила, что ни одно обследование не подтвердило диагноз «рассеянный склероз». И это чудесно, потому что заболевание на самом деле очень и очень серьезное. С каждым словом Мэтью мрачнел все больше, а жена, поглаживая его по плечу, возводила глаза к небу. – Мэтью, я знаю, как вам плохо. Поверьте, я этого не отрицаю. Но рассеянного склероза у вас нет. Я пояснила, в чем суть функциональных расстройств, и намекнула – хоть и не сказала этого открыто, – что его болезнь может носить психологический характер. – Как вы можете так говорить? То, что анализы в норме, еще не значит, что я сумасшедший! Врачи всегда так говорят, если не знают, что происходит! – Дело не только в анализах, – ответила я. – С неврологической точки зрения ваши ноги здоровы. Паралич неизбежно сопровождается другими симптомами – вялостью мышц, нарушением рефлексов… Клиническая медицина – это система научных знаний. И то, что анализы Мэтью в порядке, только подтверждало мой диагноз. – Вы просто боитесь признать, что не знаете, что со мной. – Я знаю, что с вами, Мэтью. И пытаюсь вам это сказать. – Я же в самом деле не чувствую ног! – Все правильно. Паралич самый настоящий, просто вызван он не физическими нарушениями. – Вы не можете полностью исключить рассеянный склероз… Мэтью приготовился заранее. Он взял с колен папку и протянул мне несколько документов, которые должны были опровергнуть мои слова. Мэтью рассказал о женщине, с которой общался через Интернет: ей тоже сообщили, что у нее нет рассеянного склероза, но позднее диагноз подтвердился. О своем друге, который много лет мучился от головных болей, вызванных якобы стрессом – а на самом деле опухолью мозга. Он показал газетную статью, расхваливавшую новую методику лечения рассеянного склероза. Я в который раз ответила, что результаты обследований полностью опровергли диагноз. – Все тесты показали отрицательный результат. У вас нет рассеянного склероза. – Точно? – Абсолютно. В детстве, мечтая о карьере врача, я представляла, как буду ставить диагнозы и назначать лечение. Иногда, конечно, придется сообщать дурные вести, но в целом мои слова будут обнадеживать, и люди будут меня благодарить и радостно жать мне руку. В университете меня учили, как лучше подготовить человека к плохим новостям. Однако ничего не говорили о том, как быть, если пациент не рад хорошим. Благодаря людям вроде Мэтью я узнала, что, исключив серьезный диагноз, я вовсе не объявляю пациента здоровым. Мэтью не встанет с инвалидного кресла только потому, что я сказала, будто у него нет рассеянного склероза. Мой новый диагноз лишь отобрал надежду на выздоровление. Он уже знал, чего ему ждать от болезни, и смирился с этим. А я перевернула весь его мир. Как можно сообщить этот диагноз друзьям? Работодателю? Что они на это скажут? – Может, есть еще какие-нибудь анализы? Вдруг вы все-таки ошиблись… Я не ответила. Качая головой, он перебирал свои бумаги. Научные статьи о рассеянном склерозе. Газетные вырезки… Мэтью захотел взглянуть на снимки МРТ, словно мог увидеть нечто такое, чего не заметил рентгенолог. Я почти охрипла, доказывая свою правоту, забыв о том, как опрометчиво спорить с пациентом. И тут случилось нечто удивительное – вдруг заговорила жена. – Мэтью, господи боже мой, сколько еще раз она должна тебе повторить? У тебя нет рассеянного склероза. Ты зачем сюда пришел – узнать мнение врача? Ну так вот, ты его узнал. Затем она повернулась ко мне. – Вы можете оставить нас наедине? Мэтью нужно было подтолкнуть в верном направлении, и жена вполне могла это сделать. Я вышла из кабинета и вернулась через пять минут. – Ладно, допустим – только допустим, – это не рассеянный склероз, – начал Мэтью. – Вы что-то говорили про психосоматику. Как она влияет на мои ноги? – Точно не знаю. Возможно, вы боретесь с каким-то стрессом, и он проявляется в виде паралича. – Но почему? Почему ноги не двигаются? – Не могу вам сказать. Он опять зашуршал бумагами. Жена отобрала у него папку. Руки Мэтью на миг замерли в воздухе. – Было бы легче, если бы вы объяснили, – сообщила жена. – Когда мозг подает импульс ногам, происходит некий сбой. Я не знаю, почему он происходит, и объяснить не могу. Могу лишь дать направление к психотерапевту. Тот серией тестов выявит причину болезни точно так же, как мы с помощью обследований исключили неврологическое заболевание. К сожалению, многие пациенты не решаются на этот шаг; как будто встреча с психотерапевтом лишает их последнего шанса на «нормальную» болезнь и права на страдание. Им кажется, будто окружающие станут относиться к ним иначе. Для Мэтью дать согласие на консультацию – все равно что пожертвовать привычной жизнью. В тот день мне повезло. – Хорошо, – с явной неохотой согласился он. Мэтью с полным правом рассчитывал получить от меня доказательства. Если бы я могла их предъявить или хотя бы дать разумное объяснение, почему он не чувствует ног, то, возможно, пациенту было бы легче смириться с диагнозом. А вместо этого я лишь ссылалась на свои же слова и невнятные результаты анализов. Все мы не раз сталкивалась с тем, как эмоции проявляются на физическом уровне. Врачи и ученые уже много лет безуспешно пытаются понять этот феномен. Еще за четыреста лет до нашей эры Гиппократ заметил, что душевные переживания заставляют сердце биться чаще и это может привести к болезни. Гиппократ верил, что нельзя исцелять тела, не исцеляя разум, и он лечил недуги анализируя сны – за две тысячи лет до Фрейда. Гиппократу приписывают самое раннее описание болезни, известной как истерия. Он утверждал, что истоки этого заболевания кроются в женской утробе. Матка тогда считалась блуждающим органом, который мог перемещаться по всему телу, вызывая различные симптомы. Все описания этой болезни были крайне размытыми, единственное, что их объединяло, – это указание на судороги. Кроме них упоминались учащенное дыхание, потеря голоса, боли в области шеи, головокружение или частое сердцебиение. Древние греки крайне мало знали об анатомии и еще меньше – о физиологии, и потому не могли отличить психосоматическую болезнь от физической. Для них истерия была телесным недугом. Блуждающие органы считались не единственным источником болезни. Греки верили, что здоровье зависит от соотношения четырех «гуморов», или жизненных соков: черной и желтой желчи, крови и лимфы. Их баланс также определял темперамент человека (холерик, меланхолик, сангвиник и флегматик) и даже его характер. Преобладание крови делало человека оптимистичным, жизнерадостным и веселым, желтой желчи – циничным и едким. Поскольку гуморы постоянно находились в движении, человек мог в разное время проявлять те или иные качества. Спустя шестьсот лет Гален все еще придерживался концепции жизненных соков, однако разрабатывал и другую теорию возникновения болезней. Он одним из первых стремился доказать, что органы общаются друг с другом, и происходит это с помощью нервов – полых трубок, которые посылают ощущения. Гален описывал, как заболевание желудка передается мозгу, вызывая обморок или конвульсии. Он верно подметил роль нервов в передаче информации, хоть и не понимал, как именно это происходит и с какой целью. В религиозные Средние века медициной правили суеверия. Про истерию практически забыли, и лишь к началу XVII века удалось побороть царившие тогда предрассудки и найти ей новое объяснение. В 1602 году некая Мэри Гловер после ссоры с соседкой вдруг начала биться в судорогах. Ее сочли одержимой дьяволом, а соседку обвинили в колдовстве. Один весьма известный врач пытался доказать, что девушка больна истерией, но судью его аргументы не убедили. Гонения на ведьм прекратились лишь в конце XVII века, однако и после того магия и бесы считались причиной многих психических болезней. Постепенно вера в колдовство угасла, больных истерией уже не считали проклятыми – их объявили сумасшедшими. Страдальцев передали в руки мозгоправов. В XVIII веке психиатрические лечебницы стали последним пристанищем для истериков. Истерия не считалась телесной болезнью, а значит, пациенты не получали никакого лечения и не имели надежды на выздоровление. Сумасшедшие дома были призваны лишь изолировать больных от общества. К счастью, мир вскоре ждали перемены. Психиатрические лечебницы не сразу утратили свою популярность, особенно для пациентов из низших слоев общества, и большинство врачей все так же считали истерию синонимом безумия, но некоторые прогрессивные ученые стали задумываться: может, эта болезнь вовсе не связана с патологией мозга? Зародилось огромное множество концепций, столь же странных, как и симптомы заболевания. В чем только не видели корень проблем; обвиняющий перст медиков указывал на самые различные органы. Многие ученые вернулись к древней теории: источником истерии опять объявили женскую матку. К тому времени уже было доказано, что она вовсе не блуждает по телу, однако врачи утверждали, что матка посредством жизненных соков способна воздействовать на другие органы. Фактически ее назначили едва ли не главным органом после головного мозга. Считалось, что больная матка выделяет пары, отравляя организм и вызывая чувство слабости и усталости. Впрочем, эта теория была хоть и самой популярной, но не единственной. Объяснение нашлось и для мужчин, страдающих схожими приступами. В качестве органа, ответственного за болезнь, европейских ученых особенно привлекал желудок (многие больные во время приступов жаловались на неприятные ощущения в животе). Другие врачи считали главным виновником селезенку, засорение которой вызывает припадки. Поиски виновного органа продолжались около века, пока не появилась новая врачебная специальность – неврология. В начале XIX века ученые обратили внимание, что мышечные волокна реагируют на раздражение, а удар по колену вызывает рефлекторное дерганье ногой. Неожиданно сформировалась теория, что именно нервная система связывает все органы человеческого тела. Истерии нашли новое объяснение – «спинальное раздражение». Якобы позвоночник молодых женщин слишком чувствителен и он передает ощущения другим органам, поэтому больного мучают судороги, рвота и паралич. Эта идея тут же стала развиваться и породила теорию рефлексов, которая заключалась в том, что не только позвоночник, но и все органы способны передавать друг другу сигналы. Если, например, женщину тошнит во время беременности, уж не значит ли это, что желудок реагирует на изменения в матке? Можно сказать, что в эти годы – в 1850-е – ученые приблизились к пониманию истинного механизма истерии. Однако позднее опять возникла путаница. В конце века появилась моя любимая теория «назального невроза», заключавшаяся в том, что причиной большинства заболеваний назначили раздражение слизистой оболочки носа. Эта идея была очень популярна в 1880-е годы и просуществовала вплоть до начала XX века. Нос стал главным виновником едва ли не всех бедствий человека, вплоть до конвульсий и расстройства желудка. В качестве лечения практиковалось прижигание слизистой и коррекция носовой перегородки. Даже Зигмунд Фрейд, страдающий рядом хронических заболеваний, не раз прибегал к подобного рода манипуляциям. Более того, врачи утверждали, что между носом и гениталиями существует биологическая связь: на их взгляд, ткани носа обладали повышенной чувствительностью, такой же как пенис, и это нельзя списать на обычное совпадение. Матка тоже была связана с носом; аномальное сексуальное удовлетворение приводило к воспалению носовой раковины, а то, в свою очередь – к истерическим припадкам. Теории возникали быстро и распространялись повсеместно. И хотя многие врачи не расценивали истерию как болезнь (считая, что пациенты притворяются из-за проблем с психикой или попыток добиться чужого внимания), все равно они охотно использовали новые методики, популярные среди больных и приносящие немалую прибыль. Припадки лечили кровопусканием и пиявками. Пациентов поощряли мочиться как можно чаще или, напротив, реже, чтобы сбалансировать в организме жизненные соки. В психиатрических лечебницах в качестве лечения активно практиковались секс, беременности, вагинальные спринцевания и даже удаление матки. Когда перед пациентом вставал выбор: назальный невроз или безумие, вполне логично, что выбирали первое. Какие-то отголоски этих концепций сохранились и по сей день, но в традиционной медицине они больше не используются. В конце XIX века труды сразу нескольких ученых заложили основы современного понимания истерии как психосоматического заболевания. Первым среди них стоит назвать Жан-Мартена Шарко, французского невролога, основателя нового учения о психогенной природе истерии. Затем психиатра Пьера Жане, выдвинувшего гипотезу о существовании подсознания, благодаря чему удалось выявить психологическую природу болезни. И наконец, Зигмунда Фрейда, который, основываясь на открытиях Шарко и Жане, предложил идею конверсии. Этим теориям уже более ста лет, однако их ценность столь велика, что я буду регулярно упоминать их на страницах своей книги. Многовековые попытки объяснить механизм истерии поражают не только своим многообразием и оригинальностью, но и неожиданными последствиями. Выдвигая теорию рефлексов или «блуждающей матки», врачи мало знали о физиологии. И пусть научные открытия доказали несостоятельность этих идей, все равно мы не можем начисто их отвергнуть. Даже сегодня, например, физическое и психическое здоровье женщины напрямую связывают с ее репродуктивными органами и менструальным циклом. Мы больше не верим в колдовство, но по-прежнему склонны винить в своих недомоганиях внешние причины: вирусы, или электромагнитное излучение, или пестициды. Остеопатия имеет много общего с лечением спинального раздражения. Рефлексология и иглоукалывание – прямые потомки теории рефлексов. Разве что назальный невроз действительно остался в прошлом… Сегодня в моем распоряжении невероятное количество разработок, позволяющих проводить исследования, недоступные первым неврологам. Казалось бы, в XXI веке можно уже разобраться в механизме формирования психосоматических заболеваний. Реальность, однако, такова, что врачи до сих пор пытаются понять принцип работы человеческого мозга и организма. И если в области физических заболеваний мы более-менее ориентируемся, то выявить, как именно душевные переживания проявляются на телесном уровне, до сих пор не удалось. На помощь нам приходят современные технологии. В самом начале моей карьеры широкое распространение получила магнитно-резонансная томография (МРТ). Благодаря ей мы сумели иначе взглянуть на содержимое человеческого черепа. Компьютерная томография (КТ) позволяет увидеть структуру мозга, МРТ – понять, какие зоны в нем активны. Теперь мы делаем столь качественные снимки мозга, что на них можно заметить поражения, характерные, допустим, для рассеянного склероза. Раньше его диагностика включала в себя ряд весьма болезненных процедур и занимала несколько месяцев, а то и лет; сейчас достаточно одного-единственного сканирования. У эпилептиков МРТ выявляет самые крошечные врожденные или приобретенные аномалии мозга, которые иногда в корне меняют представление о болезни. МРТ появилась в 1990-е годы, с тех пор технологии шагнули еще дальше. Каждый год мы ставим новые диагнозы и разрабатываем методики лечения – но не потому, что болезни мутируют, а потому, что развивается техника. Есть десятки способов оценить работу человеческого мозга. Мы можем увидеть, из чего он состоит, как в нем циркулирует кровь, измерить электрическую активность… Значимость МРТ в том, что она позволяет узнать, как мозг функционирует при выполнении определенных задач: решении математических примеров или управлении конечностями. Например, испытуемый в сканере шевелит пальцами, врач сравнивает снимки МРТ и отмечает, какая часть мозга была активна в тот момент и какие нервные клетки отвечали за движение. Особенно эффективно использование МРТ при диагностике необъяснимых с медицинской точки зрения параличей, возможно вызванных расстройствами психики. Больного помещают в сканер и просят пошевелить парализованной конечностью; затем то же самое проделывается с двумя добровольцами, один из которых здоров, а второй симулирует паралич. Снимки четко отражают разницу: у здорового добровольца активность фиксируется в моторной области коры головного мозга, у больного с подозрением на психогенный паралич эта зона задействована в меньшей степени, а активность в префронтальной коре, напротив, повышается. Снимки же симулянтов кардинально отличаются от всех остальных. Таким образом, МРТ доказывает, что психогенный паралич носит ненамеренный характер, хотя в целом изменения, зафиксированные томографом, разнятся от пациента к пациенту, и их не всегда удается объяснить. Возможно, когда-нибудь мы сумеем решить эту задачу, но на сегодняшний день о природе психогенных параличей нам известно крайне мало. Правда в том, что, несмотря на все достижения в области исследований работы мозга и нервной системы, врачебный инструментарий крайне несовершенен. Мы до сих пор не представляем, как формируется мысль или идея, даже близко не приблизились к пониманию механизмов воображения и тем более не можем доказать реальность болезней, возникающих в человеческом мозгу.