Как мне быть уверенной в диагнозе, который основывается на столь иллюзорной почве? Именно поэтому психосоматические расстройства диагностируют так редко – слишком трудно доказать их пациенту. А вдруг завтра появится новая методика обследования, которая докажет врачебную ошибку? В этом плане мы недалеко ушли от восемнадцатого века, по-прежнему предпочитая ставить диагнозы, одинаково «удобные» и врачу, и пациенту, особенно когда заходит речь о субъективных симптомах, которые нельзя зафиксировать и измерить. Когда к гастроэнтерологу обращается пациент с болями в животе, тот просто исключает все возможные варианты. «У вас нет язвы». «У вас нет признаков воспаления». Очень непросто отличить боль в желуде от той, которая возникает в голове. В этом плане неврология отличается от всех прочих областей медицины. Мы так часто сталкиваемся с психосоматическими расстройствами, что даже дали им собственное название – «конверсионные», подразумевая, что стресс конверсирует – преобразуется – в паралич или судороги. Впрочем, нельзя считать этот тип расстройств каким-то особенным. Конверсионные нарушения встречаются не чаще других (самым распространенным симптомом психосоматического заболевания считается необъяснимая боль). Дело в том, что конверсионные расстройства диагностировать легче других – неврологи способны объективно оценить целостность нервной системы и работу мышц, а значит, поставить более конкретный диагноз. Неврологическое обследование – процесс многоуровневый и сложный. Паралич, вызванный психогенными причинами, отличается от паралича, спровоцированного заболеванием ЦНС. В обоих случаях задействованы разные группы мышц. Диагноз можно поставить объективно, без опоры на слова пациента. Нервная система человека представляет собой сложное сплетение пучков нервных волокон, связывающих все тело с головным и спинным мозгом. Подсознание человека просто-напросто неспособно правильно воспроизвести ее реакцию на повреждение. Конверсионное расстройство – это неумелое подражание неврологическому заболеванию. У меня была пациентка по имени Линда. Однажды она нащупала за правым ухом маленький плотный шарик под кожей. Терапевт сказал, что это липома, безобидный жировик. Однако Линда, не успокоенная его словами, продолжала то и дело трогать шарик. Она постоянно думала о нем, ей казалось, что тот увеличивается в размерах. Вскоре правая сторона ее тела начала неметь. Постепенно пропала чувствительность в руке, а затем – в ноге. Линда знала, что причина тому – опухоль головы, которая растет и давит ей на мозг. К моменту нашей встречи она была наполовину парализована. Правая часть – где и располагалась опухоль – совершенно не реагировала на раздражители. Однако Линда не знала, что правое полушарие мозга управляет левой стороной тела. Подсознательный страх искал выхода – и нашел его в неправильных симптомах. Симптомы, возникшие как реакция на стресс, проявляются самым непредсказуемым образом в зависимости от того, как пациент представляет себе болезнь. Подсознание воспроизводит наиболее логичный для него сценарий. Поэтому конверсионные расстройства часто идут вразрез с физиологией и анатомией. Обычно это несоответствие позволяет сразу же выявить психосоматическую природу заболевания. В случае же сомнений у невролога есть резервный инструмент. Наш мозг, нервы и мышцы функционируют благодаря крошечным электрическим импульсам, путешествующим по всему телу, и с помощью специальных приборов мы в состоянии их зафиксировать. Эта методика широко используется как для научного исследования психосоматических заболеваний, так и в практической медицине. Однако даже при всем совершенстве технологий мы можем лишь доказать пациенту, что его нервная система не повреждена. Врачу этого достаточно, а пациенту – нет; таким, как Мэтью, нужны доказательства. Подтверждение реальности их страданий. Каждую неделю я слышу эти просьбы снова и снова, будто без доказательств болезнь становится фикцией. Однако в нашем мире и без того много необъяснимых и иллюзорных вещей, реальность которых мы никак не можем доказать. Те же мысли: мы не знаем, откуда они берутся, не способны их увидеть, потрогать или еще каким-то образом зафиксировать – и при этом нельзя отрицать их существования. Или, например, сны: мы можем лишь предполагать, как они возникают и почему. Значительная часть земного населения верит в Бога. Ему поклоняются умные, рассудительные взрослые люди (более того, во имя Господа развязывают войны!), но никто не требует предъявить научное доказательство его существования. В разговоре с Мэтью мне не на что было сослаться: никаких темных или светлых пятен на снимках, отклонений в анализах крови – ничего, что подтвердило бы мой диагноз. Я просила его поверить мне на слово. Разделить со мной убеждение, что паралич, существование которого не удалось доказать, совершенно реален. Многие мои пациенты сталкиваются с той же проблемой. Есть, однако, один метод, который позволяет добыть столь нужное им доказательство. Конверсионные нарушения возникают как реакция на некую душевную травму, и врачи нашли способ эту самую травму выявить. С конца XIX века неотъемлемой частью диагностики и лечения истерии стал гипноз. Под его воздействием пациенты снова переживали негативный эпизод своего прошлого и избавлялись тем самым от отрицательных эмоций. Пережитый катарсис иногда способствовал полному излечению. В начале XX века обнаружили, что подобного эффекта можно добиться с помощью химических препаратов. Барбитураты позволяли стимулировать мозг и выявить сокрытые истины. Под воздействием амитал-натрия пациент четче видел в своем прошлом травмирующую ситуацию и со временем мог с нею бороться. Расслабляющий эффект от препарата был сродни тому, что испытывают при гипнозе; пациент в таком случае легче поддавался внушению. Использовались эти препараты и при лечении фобий, когда больного нарочно сталкивали с его страхами в безопасной и контролируемой ситуации. Абреакция, снятие нервно-психического напряжения, и по сей день является базовой техникой в психотерапии. В середине XX века она позволила многим жертвам Второй мировой войны побороть тяжелые воспоминания и ослабить страхи. Амитал-натрий активно использовался до самого конца XX века, особенно при лечении пациентов с кататонией. Люди внезапно впадали в ступор, теряли способность говорить и двигаться, и никакие анализы не могли выявить, в чем проблема. Лишь под воздействием барбитуратов больных удавалось вывести из такого состояния. Первым делом амитал-натрий воздействует на лобную долю мозга, которая отвечает за наше поведение в социуме: не дает рассказать глупую шутку на деловом совещании, контролирует порывы, предупреждает об опасности. Препарат химически блокирует эту зону, по сути своей, оставляя мозг без цензуры. Однажды, например, барбитураты использовались при лечении амнезии у мужчины, который напал на молодую женщину, после чего полностью потерял память. С помощью препарата удалось выяснить, что он был влюблен в эту женщину, но она его отвергла. Когда действие амитал-натрия закончилось, воспоминания опять исчезли, и мужчина впал в состояние глубокого сна. Однако в течение недели память постепенно вернулась сама собой. Подобные случаи выздоровления были и с парализованными больными. Далеко не все из них помнили, как вставали с инвалидного кресла под воздействием препарата, но, посмотрев записанное видео, могли – пусть даже на короткое время – совладать со своей болезнью. Однако у этой методики есть и обратная сторона. Гипноз и барбитураты позволяют вскрыть старые психологические раны, вызванные жестоким обращением. Не все пациенты способны с этим справиться. А еще – и это гораздо хуже – были случаи, когда под воздействием препаратов всплывали фальшивые воспоминания, которые приводили к ложным обвинениями в насилии. Мэтью пришлось обойтись без абреакции и гипноза, у него были лишь мои слова и результаты тестов. И когда мы снова встретились шесть недель спустя, я приятно поразилась переменам. Я вышла в зал ожидания и назвала его имя. Мэтью по-прежнему сидел в инвалидной коляске, но на этот раз он был без своей папки с документами. И выглядел он уже не таким заносчивым. Я еще не получила письмо от психотерапевта и не знала, чего ждать, однако, на первый взгляд, Мэтью показался мне вполне довольным жизнью. Жена стояла за коляской, и хотя она молчала – даже не поздоровалась, когда зашла в кабинет, – похоже, она была настроена вполне благожелательно. В целом Мэтью сообщил хорошие новости. За это время ему каким-то образом удалось смириться с психосоматической природой своей болезни. Жена всячески поощряла его не только встречаться с психотерапевтом, но и проводить собственные изыскания по теме, поэтому Мэтью рано или поздно согласился, что мой странный диагноз не лишен смысла. – Как у вас дела с психотерапевтом? – Ну, сперва он мне не понравился, а потом я понял, что он говорит толковые вещи. Например, что мой паралич вызван функциональной блокировкой нерва, поэтому мозг не может подавать сигналы ногам. Он назвал это неврологическим функциональным расстройством. – Хорошо, что вы нашли общий язык. – Он объясняет гораздо лучше, чем вы. Психотерапевт сказал, что нервная система похожа на компьютер. Все оборудование в порядке, нужные провода подключены, но вот программное обеспечение, которое управляет ногами, дало сбой. Мэтью получил нужное ему объяснение. В лечении любой болезни первый шаг – это принятие диагноза, и Мэтью удалось его сделать. Теперь он видел свое будущее в достаточно радужном свете. Связался с работодателем и сообщил, что у него функциональное расстройство, что придется пройти интенсивный курс физиотерапии, но прогноз благоприятный. – Я знаю, что справлюсь с этой чертовой болезнью, – потирая ноги, заявил Мэтью. Он нашел свой выход. Поставив окончательный диагноз, я передала Мэтью заботам психотерапевтов, которые держали меня в курсе, как проходит лечение. Со временем он снова научился ходить. Хотел как можно скорее вернуться к работе, и руководство компании позволило ему первое время трудиться удаленно, из дома. Благодаря сообщениям психотерапевтов маленькие кусочки мозаики постепенно занимали свои места. Мэтью был младшим из трех братьев, каждый из которых по-своему добился успеха. Однако Мэтью всегда казалось, что он недотягивает до их уровня, что он недостаточно хорош. Изредка мы встречались с ним в больнице. У любого человека рано или поздно возникают сомнения в поставленном диагнозе, и в таком случае нужна была моя помощь, чтобы их развеять. Путь к выздоровлению не бывает прямым, на нем случаются взлеты и падения. Мэтью находил у себя новые симптомы, и я назначала соответствующие анализы или доказывала их бесполезность. Вскоре он научился верить мне на слово. – Точно? – иногда все-таки переспрашивал он. – Абсолютно, – отвечала я. В конце концов Мэтью смог обходиться без меня. – Представляете, доктор, я снова спятил, – время от времени в шутку говорил он, и я понимала: он не только смирился с диагнозом, но и научился с ним жить. Симптомы никуда не делись, однако теперь он воспринимал их иначе. Мэтью понял, что человеческое тело может функционировать с нарушениями. И если это мешает нормальной жизни, то надо бороться любыми способами. 4. Шахина Если хочешь сохранить секрет, надо скрывать его и от себя. Джордж Оруэлл. «1984» (1949). Кассандру, дочь троянского царя, боги благословили и прокляли одновременно. Благословением был ее дар – умение видеть будущее. Проклятие заключалось в том, что ей никто не верил. То же самое испытывают люди с психосоматическими расстройствами. Их болезнь настоящая – и никто не верит в реальность их мучений. Почему-то сообщить человеку, что его болезнь вызвана нарушением психики, – все равно что унизить его, сказать, что он врет. Моим пациентам приходится буквально переступать через себя, чтобы согласиться на встречу с психотерапевтом. И даже если самому больному это удается, семья далеко не всегда встает на его сторону. Едва ли не важнейшая моя задача – поддержать пациента и его близких на этом непростом пути. Увы, удается это далеко не всегда. Шахина заболела за полгода до нашей встречи, после одного случая в университете. В тот день она опоздала на лекцию. Еще не зная, как это событие изменит ее жизнь, она зашла в аудиторию. Первые ряды были заняты, поэтому девушка села сзади. Положив пальто на колени, она откинулась на спинку стула и завела руки назад, опираясь о пол предыдущего ряда. Дверь аудитории изредка хлопала, впуская других опоздавших студентов. Шахина подалась в сторону и вытянула шею, чтобы лучше видеть лектора, как вдруг громко вскрикнула от сильной боли. Однокурсники удивленно обернулись. Парень, наступивший ей на руку, жутко покраснел и забормотал извинения. Наклонившись, он погладил ей пальцы, словно этим движением мог исправить нанесенный ущерб. Оттолкнув его, Шахина прижала руку к груди. Оставшуюся часть лекции она не слышала, сквозь слезы глядя, как расплывается по ладони огромный синяк. Когда вечером Шахина пожаловалась на боль и отказалась принимать участие в домашних делах, родственники проявили мало сочувствия; зато наутро, увидев распухшую и побагровевшую руку, ужаснулись. Мать поспешно отвезла Шахину в больницу. Рентген показал трещину в пястной кости. Девушке наложили гипс, надели поддерживающую повязку. Мать, сгорая от стыда, попросила на работе отпуск, чтобы заботиться о дочери. Следующие три недели Шахине пришлось управляться одной левой рукой, а лекции записывать на диктофон. Когда гипс сняли, оказалось, что за это время рука успела атрофироваться. Она стала слишком худой – гораздо тоньше левой – и плохо слушалась. Врач направил Шахину к физиотерапевту, который рекомендовал комплекс упражнений. При каждом движении девушка чувствовала боль, но после долгого бездействия радовалась, что может сама застегивать пуговицы или управлять автомобилем. Спустя еще две недели, когда Шахина была на лекции, правую кисть вдруг скрутил непонятный спазм. Ручка выскользнула из пальцев. Шахина ее подняла, но ручка снова выпала и закатилась под парту. Девушке пришлось оставить ее на полу. Следующие тридцать минут она бездумно пялилась на лектора, пропуская его слова мимо ушей. После занятия Шахина продемонстрировала руку друзьям. Указательный и средний пальцы сгибались сами собой. Их можно было выпрямить другой рукой, но как только она их отпускала, они опять крючивались, сжимаясь в кулак. Друзья сочли это интересной забавой и полчаса развлекались, сгибая и разгибая ей пальцы. Девушка тоже смеялась вместе с ними – но недолго. Вечером, за ужином, оказалось, что она не может держать нож. Родители, встревоженные ее состоянием, позвонили физиотерапевту. Следующим утром Шахина отправилась к врачу. Тот сделал массаж, который несколько ослабил спазм, и направил ее к хирургу. Повторный рентген показал, что перелом полностью зажил, но, вопреки снимкам, девушку по-прежнему мучила боль. – Все вокруг твердили, что рука в порядке. Словно хотели сказать: «Хватит уже притворяться!» И от этого становилось только хуже. – Вы говорили врачам, что рука не слушается, а вам отвечали, что такого не может быть? – Да, что я выдумываю. Целый месяц Шахина делала упражнения по несколько раз в день. Боль только усиливалась. Мать записала ее на прием в частную клинику, где прописали миорелаксанты и болеутоляющее. Это позволило снять болезненные ощущения, но спазмы никуда не делись. Шахина не могла писать – пальцы сводило судорогой, поэтому она записывала лекции на диктофон и брала конспекты у однокурсников. А еще по совету друга семьи делала на ночь ванночки со льдом. Все это помогало унять боль, но рукой она по-прежнему не владела. Через месяц в кулак сжимались уже четыре пальца. Когда мы с Шахиной встретились в моем кабинете, она вновь носила поддерживающую повязку. Так ей было легче; если опустить руку, ее вскоре сводил мучительный спазм. – В руке скапливается кровь, словно нарушена циркуляция. Поэтому тут же начинается отек, – объяснила мать. Она говорила о руке безлико: как о чуждом элементе, а не части тела своей дочери. Я осмотрела Шахину. Средний и указательный пальцы так глубоко зарылись в ладонь, что не было видно даже ногтей. У мизинца и безымянного ногтевые лунки пока еще проглядывали. Большой палец двигался свободно, значит, Шахина могла управляться с застежками-молниями или нажимать большие кнопки. Писать уже не получалось, выходили детские каракули. Печатать – опять-таки только большим пальцем, очень медленно и с ошибками. Я попыталась расправить ладонь, но встретила сопротивление. Постепенно нам вдвоем удалось выпрямить пальцы. На коже проступали красные полукруглые отметины от ногтей. Стоило мне отпустить, как пальцы тут же свело в прежнее положение. – Иногда у нее получается их выпрямить, – сказала мать. – Чтобы вымыть ладонь или подстричь ногти, – добавила Шахина. – Вы раньше такое видели? Что это с ней? – Похоже, фокальная дистония. Это такое состояние, при котором мышцы сводит судорогой. Оно может быть вызвано травмой, хотя бывают и другие причины. Ситуация серьезная, и я бы предложила вам госпитализацию, чтобы сделать необходимые анализы и разобраться во всем как можно быстрее. – Пожалуйста, вылечите мою девочку, – попросила мать. В следующий раз мы с Шахиной встретились спустя несколько дней в ее палате. С рукой все было по-прежнему. Анализы крови, генетические тесты и сканирование мозга не выявили никаких неврологических нарушений. Электромиография подтвердила постоянное сокращение мышц предплечья, но причина оставалась неизвестной. Впрочем, у пациентов с дистонией часто наблюдаются нормальные результаты анализов. Пока мы не могли ничего сказать наверняка. Однако девушка не владела правой рукой и не могла даже застегнуть пуговицы или нарезать мясо на тарелке. Нужно было что-то делать. Ее осмотрел специалист в области заболеваний опорно-двигательного аппарата, который рекомендовал ботулотоксин. Ботокс применяется не только в пластической хирургии. Он активно используется в лечении неврологических заболеваний, поскольку парализует мышцы и снимает болезненные спазмы. Конечно, мышцы тогда не выполняют нужных действий, но это может быть меньшим злом по сравнению с болью и деформацией конечностей. Укол ботулотоксина не поможет выяснить, что случилось с Шахиной, зато облегчит ее состояние и позволит хоть как-то использовать руку. Я присутствовала на процедуре. В предплечье девушки вставили тонкую иглу электрода. Он зафиксировал чрезмерное напряжение мышц, управляющих пальцами. Компьютер преобразовывал электрическую активность в звук, поэтому палата тут же наполнилась диким треском. Врач поспешно приглушил громкость. – Это из-за моей руки такой шум? – поинтересовалась Шахина. – Да. – Так и должно быть?