Разобраться поручили Симеону Дени Пуассону, специалисту по теории вероятностей. Пуассон начал с того, что в медицине точно рассчитать ничего нельзя. Какая вам радость от того, что умирает лишь один из 42, если этим одним окажетесь вы? Имеют значение возраст пациента, его болезни, опыт врача, состояние больницы, бесчисленные случайности при операции. Можно лишь утверждать, что выживаемость после литотрипсии составляет 97,7 %. Но для такой оценки маловато данных, поэтому комиссия предписывает Сивиалю продолжать работу, чтобы собрать достоверную статистику. И Сивиаль продолжал. Прежде чем уйти на заслуженный отдых, он сделал литотрипсию еще 1055 раз. Пациентами его отделения побывали за это время 199 врачей и хирургов. Из них трое были организаторами неудачной попытки расправы с литотрипсией. ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕ Andrew Predtechenskiy: Как они видели камень в мочевом пузыре? Никакой видеокамеры на конце не было. Просто на ощупь? Ответ: Зондировали щупом и так оценивали размер и местоположение камня. Смертельные случаи были, когда при зажимании камня прихватывали стенку пузыря и повреждали ее в процессе дробления. Вот это был самый тонкий момент, требующий большого умения. А иной раз вообще не могли захватить камень, сколько ни возились. Так было у самого Сивиаля, когда он в 1864 г. трижды не смог сделать литотрипсию бельгийскому королю Леопольду. Справился ученик Сивиаля — Генри Томпсон, использовавший инструмент со скользящими браншами и клювом, который Сивиаль придумал и изготовил, но так и не освоил. Между прочим, первый эндоскоп с источником света как раз и сделали в 1878 г. на базе первого инструмента Сивиаля. Прибор вводили в трубку вместо зубчатого стилета. Называлось это устройство «цистоскоп». Денис Баев: Без анестезии… Ответ: Сивиаль умел делать литотрипсию без боли. И когда появился наркоз, не слишком часто его применял. Он считал, что с наркозом врач не понимает, если что-то делается не так. А до местной анестезии он не дожил. Денис Баев: Вот как раз интересный момент: не содержал ли лубрикант анестезирующих компонентов? Ответ: Только смесь восков. Местное обезболивание до применения кокаина фон Анрепом и Коллером (1884) было неизвестно. Organic Honey. Чистый МЁД: Чем питались эти бедолаги, что обзавелись такими камнями? Ответ: Вероятно, в ключевой (речной, «природной», ледниковой) воде встречается какая-то флора, способствующая возникновению камней в мочевом пузыре. С началом хлорирования воды частота возникновения этой патологии снизилась. Но она остается большой проблемой в развивающихся странах, где пьют воду, не прошедшую подготовку. 20 Лимфома Томас Ходжкин 1826 год 2 ноября 1826 г. «инспектор мертвых» (патологоанатом) лондонской больницы Гайс Хоспитал — молодой врач Томас Ходжкин — при вскрытии впервые увидел злокачественную опухоль, получившую название лимфома Ходжкина. Этот диагноз ставится каждому сотому онкологическому больному в мире, и еще вдвое больше пациентов страдают иными лимфомами, которые зовутся «неходжкинскими». Будь у доктора другой характер, он сделал бы карьеру в науке. Но ему было суждено уйти из клиники и создать новое государство. Ходжкин принадлежал к общине квакеров. С детства ему внушали, что человек служит другим и не должен выпячивать свое «я». Даже о «своем» лимфогранулематозе Ходжкин докладывал в том духе, что «вот сейчас я вас познакомлю ближе с явлением, которое наблюдали многие патологоанатомы, начиная с великого Мальпиги». Ходжкин познакомился с Теодором Шванном, тот показал ему в микроскоп клетки с ядрами и объяснил свою теорию: все ткани живых организмов состоят из однородных клеток. Отсюда скромный английский патологоанатом заключил: бывают раковые клетки, и они должны распространяться по той ткани, в которой возникли. Так, образовавшаяся на шее лимфома продвигается по лимфатическим сосудам и поражает селезенку. Томас Ходжкин (1798–1866) после возвращения из первой экспедиции в Палестину. 1857 г. С этого момента онкология из коллекционирования разных видов опухолей начала превращаться в науку. Когда так говорили Ходжкину, он твердил, что все уже сделано в XVII в. Сам-то в душе знал себе цену, жаждал ученой карьеры и чуть не умер, когда из науки пришлось уходить. Но все же ушел и прах отряхнул. Квакеры подавляют собственное эго всю жизнь. Томасу Ходжкину это выпало «в двойной дозе». Он, сколько себя помнил, любил одну женщину — свою кузину Сару Годли. В те времена жениться на двоюродных сестрах квакерам не разрешалось. Ходжкин просил старейшин рассмотреть его случай в особом порядке. Разрешение пришло через 50 лет, когда было уже поздно. Мораль общины говорила: если тебе тяжело, помоги тем, кому еще тяжелее, и позабудешь свои неприятности. Ходжкин, сын бизнесмена, сначала был учеником аптекаря и собирался оставаться в аптечном бизнесе. Но теперь он решил стать доктором: врач служит людям больше, чем аптекарь. Когда Ходжкин поступил в Эдинбургский университет, из Франции как раз прислали новый прибор для диагностики — стетоскоп. Он представлял собой цилиндрический рупор, выточенный на токарном станке. Профессора покрутили его в руках и приспособили как цветочный горшок. Студенты из хулиганских побуждений землю высыпали и стали друг друга слушать. Но как интерпретировать то, что ты слышишь, и как это соотносится с данными вскрытия? Некому объяснить, да и материал для вскрытий был однообразен: одни бродяги. Тела других групп населения ограждены законом. И Ходжкин уехал на стажировку в Париж, где в госпитале Некер работал изобретатель стетоскопа Теофиль Лаэннек, а в морге хватало самых разных трупов. Седьмой случай лимфомы из доклада Ходжкина 1832 г. о новой опухоли лимфатических желез и селезенки. Препарат тела Марты Ньютон, 25 лет. Акварель работы патолога Роберта Карсвелла (1793–1857) Лаэннеку приглянулся трудолюбивый квакер, самый толковый его ученик. Ходжкина рекомендовали англичанам, которые путешествовали по Франции в надежде, что благодатный климат поможет излечить туберкулез. Самым «выгодным» больным оказался лондонский миллионер-банкир Абрахам Монтефиоре. Ему требовался врач-компаньон. Помочь Монтефиоре с его кавернозным туберкулезом было нельзя, тем более что этот мажор считал врачей обслугой и рекомендаций не выполнял. Они так не сошлись характерами, что Абрахам нажаловался своему брату Мозесу, главе клана, и тот приехал разбираться. Мозес тут же принял сторону доктора, и началась дружба, определившая судьбу Ходжкина. Старший Монтефиоре был женат на сестре жены Натана Ротшильда и принадлежал к тому кругу финансистов, без согласия которых облигациям никакого государства не было доступа на европейские биржи. Ходжкин стал его семейным врачом. Пока его интересовали только Сара Годли и медицина, он ничего не просил у могущественного пациента, за что Монтефиоре его обожал. Томас вернулся в Лондон с репутацией хорошего диагноста и патологоанатома. В больнице Гайс Хоспитал стал «инспектором мертвых», то есть руководителем морга, ведущим научную работу. За несколько лет собрал академический музей из 1600 препаратов, относящихся к разным болезням. Некоторые из них до сих пор используются на занятиях со студентами. Каждую аутопсию Ходжкин начинал с энтузиазмом, в ожидании, что вот сейчас попадется нечто неизведанное. И 2 ноября 1826 г. час настал. Девятилетний мальчик Джозеф Синнотт, из бедной семьи. Спал на одной кровати с братом, умершим от туберкулеза. Наблюдался девять месяцев, жалобы на боль в спине, отдающую в живот. Вздутие живота, похоже на воспаление, но жара не было. Вскрытие показало наличие каких-то клубеньков, но чутье говорило Ходжкину, что это не туберкулез. Его диссертация была посвящена назначению селезенки, и на нее он обращал внимание прежде всего. Селезенка увеличена, тверда и набита клубеньками. Брыжеечные лимфатические узлы раздуты, причем два до размеров голубиного яйца. Вообще клубеньки усыпали все крупные артерии, как бусинки, хотя и не пережимали их. Сочетание опухолей лимфоузлов с увеличением и затвердеванием селезенки показалось Ходжкину замечательным. Когда набралось семь подобных случаев, он сделал доклад о злокачественной лимфоме. Через сто лет после открытия, в 1926 г., препараты Ходжкина изучили под микроскопом и установили, что специфические для лимфогранулематоза гигантские раковые клетки действительно присутствуют в 70 % случаев. Как ученый квакер сумел невооруженным глазом, обонянием и осязанием диагностировать настолько точно — загадка. Никто из ныне живущих так не может. Зато мы успешно лечим лимфогранулематоз облучением и химиотерапией, тогда как во времена Ходжкина «его» лимфома была стопроцентным приговором. Сам Ходжкин предсказывал, что опухоль научатся лечить едкими веществами, а беречься от нее надо, избегая переохлаждения. Действительно, вирус Эпштейна — Барр, который провоцирует развитие этого заболевания, активизируется при ослаблении иммунитета. Отсутствие эффективной терапии против рака мучило Ходжкина. Кроме профилактики, предложить больным было нечего, и нужно было донести мысль о профилактических мерах до самой широкой аудитории. Ходжкин стал читать рабочим в училищах для повышения квалификации бесплатные лекции на тему «Как сохранить свое здоровье». Смысл выступлений состоял в том, что бояться нужно не онкологии. Факторы риска известны: курение, алкоголь, одежда не по сезону, скученность, грязь и канцерогенные вещества. Вот чего надо избегать и опасаться. Зимой 1832 г. в Лондон пришла холера — та самая, из-за которой годом раньше Пушкин застрял в Болдине. И тут Ходжкин обнаружил, что его внимательные слушатели на самом деле не верят ему. Даже смышленые рабочие скрывали холерных больных и не давали их госпитализировать, потому что в бараках, по их мнению, «доктора убивают людей, чтобы вскрывать». Другие врачи бежали из столицы, восклицая: «Какая дикость!», «Как недалеко мы ушли от туземцев!» Ходжкин никуда не бежал, зато после эпидемии всерьез решил заняться изучением примитивных народностей. Раз цивилизованные люди испытывают те же страхи, что и дикари, нужно идти в леса, где аборигены не умеют так притворяться, как в городе. Один из врачей Гайс Хоспитал, Ричард Кинг, как раз вернулся из плавания к берегам Канадского Арктического архипелага, где служил корабельным врачом. Он рассказал, что нравы примитивных народов быстро деградируют из-за деятельности Компании Гудзонова залива, которая выменивает у местного населения меха на ружья и «огненную воду». Агенты компании сознательно заключают с индейцами такие сделки: дескать, чем скорее дикари сопьются и перестреляют друг друга, тем лучше. Это чрезвычайно возмутило Ходжкина: нельзя губить примитивные народы, без них мы не поймем самих себя. Одним из директоров Компании Гудзонова залива стал как раз казначей больницы Гайс Хоспитал мистер Бенджамин Харрисон. Сказочно богат, умел привлекать средства для больницы; ученый совет ходил у него по струнке. Ходжкин был у начальства на хорошем счету и без тени сомнения направил казначею очень вежливое письмо с описанием положения индейцев. Сам бизнесмен и инвестор, Ходжкин делал вполне реальное предложение. Компании, по его мнению, лучше не изводить индейцев, а платить им деньгами и учить их обращаться с капиталом, чтобы они освоили всякие ремесла и строили, например, лесопилки. Перепродавать их продукцию выгоднее, чем просто выкачивать из народа пушнину и другие природные ресурсы. Казначея письмо взбесило. Чокнутый квакер! Что он знает о Канаде? Сидел бы в морге, мариновал лимфомы. Письменный ответ был самый формальный: нельзя верить на слово одному человеку, надо запросить правление компании, и вообще у вас неверные сведения. Ходжкин так переживал, что слег на несколько месяцев с нервным расстройством. Еще одной причиной срыва было замужество Сары Годли, которая так и не дождалась разрешения на брак с двоюродным братом. Едва Ходжкин оправился, казначей подстроил ему пакость. В 1837 г. произошли перемены в ученом совете: умер один профессор, вместо него был выбран знаменитый Аддисон, и освободилось место ассистента, о котором Ходжкин мечтал уже 10 лет. Харрисон сделал все, чтобы провалить его на выборах. Тогда Ходжкин подал заявление об уходе. Его просили остаться: ведь это большой урон для науки, и как вы бросите свой музей препаратов, дело всей жизни? На это Ходжкин ответил вполне по-достоевски: «Мы не сможем работать вместе. Вы передо мной виноваты, значит, вы будете мне мстить». Оставшись без источника новых препаратов, Ходжкин прекратил исследования. На жизнь хватало доходов от частной практики. Он занялся защитой туземных народов. Отсутствие в доме любимой женщины компенсировали гости со всего света, за которых он хлопотал. Кто только не жил у Ходжкина: канадские индейцы, новозеландские маори, американские негры! Насчет судьбы афроамериканцев ломали копья два лагеря. Аболиционисты желали просто отменить рабство в южных штатах США и выдать чернокожим паспорта. Колонизаторы собирались вывезти их на историческую родину в Африку, для чего приобретали землю на месте нынешней Либерии. Ходжкин был за колонизаторов. Памятуя историю своего увольнения, он писал в Американское колонизационное общество: «Человеку свойственно испытывать негативные чувства к тем, кого он долгое время обижал. Тому примером наш английский доморощенный антисемитизм». Ходжкин так много помогал колонизационному обществу, что стал его вице-президентом и представителем в Лондоне. Когда в 1847 г. черные американские колонисты в Африке провозгласили суверенитет, судьба нового государства зависела от признания Великобританией. В ход, как таран, пошел Монтефиоре. Добро было получено. Джозеф Дженкинс Робертс, первый президент Либерии, прибыл в Лондон, остановился у Ходжкина, и тот представил его министру иностранных дел Британии лорду Пальмерстону. Когда королева подписала грамоту о дипломатическом признании Либерии, документ был вручен Ходжкину. В 50 лет доктор женился на вдове с хорошим характером. Она создала уют и заботилась о здоровье мужа, но любимой так и не стала. Ходжкин под разными предлогами исчезал из дома. Вместе со своим другом Монтефиоре он мотался по миру, заступаясь за обиженных евреев. Условия в дороге были как во времена Крестовых походов. В Марокко они спали на земле и пили воду из луж. В Средиземном море едва не потерпели кораблекрушение. На Святой земле, где Монтефиоре начал создавать еврейские колонии по образцу Либерии, Ходжкин умер от холеры. В прощальном письме жене, отправленном из Яффы, он сожалел, что так мало успел послужить людям. Похоронили его в Яффе, рядом с новым кварталом, построенным на средства Монтефиоре. Тамошнее христианское кладбище нередко посещают студенты-медики. Рассказывают, что надо сходить на могилу Ходжкина перед экзаменом по патологии — это будто бы принесет удачу. 21 Асоциальное поведение как симптом Фёдор Гааз 1829 год 20 апреля 1829 г. в Москве с подачи доктора Фёдора Петровича Гааза было решено не сковывать вместе ссыльных, которые отправляются по этапу. С этого дня в России понятие «права человека» перестало быть просто сочетанием звуков. В борьбе за эти права Гааз создал первый в Москве травмпункт и первым стал принимать на работу в больницы женщин. Поначалу биография Гааза была типичной историей квалифицированного немецкого врача, по контракту приехавшего в Россию. В 1806 г. совсем юным доктором он подрядился вылечить княгиню Репнину-Волконскую от трахомы и четыре года был ее личным врачом на всем готовом с громадным жалованьем в 2000 рублей. В Москве лечил богатых за хорошие деньги, бедных бесплатно. Царским указом был назначен главным врачом Павловской больницы (ныне ГКБ № 4). Воевал. В 1814 г. дошел с русской армией до Парижа. Потом вернулся, пользовал московский высший свет, был в моде. Купил огромный дом на Кузнецком Мосту и деревню в 35 верстах от города, где завел ткацкую фабрику. Все пошло не так после того, как генерал-губернатор князь Дмитрий Голицын, один из пациентов Гааза, назначил его главным врачом Москвы. Доктор обнаружил, что на официальной должности ничего сделать нельзя. Гааз то предлагал облегчить русским фармацевтам регистрацию новых лекарств, то пытался организовать оспопрививание или службу помощи больным с апоплексическим ударом, но отвечали ему отписками вроде «доведено до сведения», «на сей счет уже существуют надлежащие законные постановления», «мера излишняя» и «средств не отпущено». Когда инициативы немца надоели, его попытались объявить «иностранным агентом» — ведь он формально был прусским подданным. Но другие ветераны не дали его в обиду, и тогда против Гааза возбудили дело о нецелевом расходовании средств, так что ему пришлось все-таки подать в отставку. Служебное расследование длилось 19 лет и закончилось полным оправданием. Голицын предложил своему доктору другое общественное дело — стать секретарем тюремного комитета. Организация благотворительная: первые лица города распределяли пожертвования в пользу ссыльных и заключенных. Гааз подошел к делу как профессионал. Он осмотрел массу арестантов московских тюрем, изучил их дела и пришел к выводу, что за преступлением стоит болезнь, физическая либо душевная. Болезни подавляют или злокозненно возбуждают нрав человека, ослепляют и расслабляют его «так, что он становится послушным орудием в руках злодеев, невольным исполнителем повелений дьявольских». В наши дни доказано, что ряд заболеваний воздействует на область мозга, отвечающую за социальное поведение. Здесь Гааз обогнал свое время. Из его догадки следовало, что для исправления преступников их надо сначала вылечить. В реальности осужденных калечили еще на этапе. Чтобы облегчить жизнь конвою и сократить его численность, арестантов и ссыльных в пути приковывали к железному пруту. Человек восемь-десять разного пола, возраста и состояния здоровья брели вместе сотни верст. Наручни раскалялись на солнце и отмораживали руки зимой; тяжелобольные висели на пруте, обременяя остальных. Так поступали со ссыльными, наказанными за легкие преступления, вроде беспаспортных или крепостных, опоздавших вернуться с отхожего промысла. Настоящим профессиональным преступникам было проще: они шли на каторгу в индивидуальных кандалах. Все ссыльные из Европейской России, Белоруссии, Польши, Украины и Прибалтики проходили через Москву. Перед отправкой в Сибирь их приковывали к пруту в Покровских казармах. По приглашению Гааза генерал-губернатор Голицын 20 апреля 1829 г. посетил казармы, увидел процесс своими глазами и ужаснулся. Он приказал доктору придумать, как отказаться от прута. Гааз принялся разрабатывать новые, облегченные кандалы. Испытывал он их лично: приказывал заковать себя в цепи и ходил по кабинету кругами, пока не преодолевал дистанцию, равную первому переходу этапа — до Богородска (ныне Ногинск, в 54 километрах от Покровских казарм). Оказалось, что надежные кандалы, не сковывающие движения, могут весить всего 1200 граммов. В результате этих экспериментов Гааз проникся еще большим сочувствием к ссыльным. Он изготовил за свой счет огромное количество таких наручников и хотел поскорее заменить ими чудовищные прутья.