В Японии тех времен отношение к факту было своеобразным. Флот контролировали самураи клана Сацума. И раз о диетической природе бери-бери заявил морской врач, значит, на флоте так оно и есть, и матросов стали кормить рисом с ячменем. А министерство здравоохранения и сухопутную армию контролировал клан Тёсю. Если «их» главный микробиолог настаивает на том, что бери-бери — заразная болезнь, значит, в армии и минздраве это инфекция. Предписывается есть полированный рис и разыскивать возбудителя. Здравый смысл и врожденное упрямство мешали Китасато поддержать своего сенсея. В результате, когда по императорской программе обучения за границей наш герой отправился в лабораторию Коха, расстался он с Огатой Масанори нехорошо. Немцы живо объяснили Китасато, что он прав и в науке надо отстаивать собственное мнение: даже твой учитель может ошибаться. Кох поручил японскому стажеру трудоемкие задачи, до которых у него не доходили руки, — получать в чистом виде культуры уже изученных бактерий. Китасато делал это с редким рвением и большой технической изобретательностью. Но его печалило, что трехлетний срок стажировки подходит к концу, а каковы перспективы? Только рабство у профессора Огаты в единственной на всю Японию бактериологической лаборатории единственного медицинского вуза. Нужно было что-нибудь придумать. В соседней комнате работал Эмиль Беринг — военный врач, увлекшийся химией. Он занимался обеззараживанием и заметил, что кровь подавляет рост микроорганизмов. Китасато часто ходил к Берингу в гости. За чаем среди прочего обсуждали столбняк: почему подозреваемая в его возникновении палочка наблюдается только в сопровождении других микробов, а размножается лишь на дне пробирки? Беринг знал французский и пересказал Китасато вычитанное в трудах Пастера учение об анаэробных бактериях. Столбнячная палочка анаэробна: она размножается, когда другие бактерии рядом поглощают кислород. Беринг занимался еще одним анаэробным организмом — бациллой, вызывающей дифтерию. Китасато сумел развести столбнячную палочку в атмосфере водорода и показал Берингу, как это делается. Друзья объединили усилия. Но надо было спровоцировать Коха, чтобы тот оставил японца у себя еще на пару лет. На ближайшем семинаре Китасато взял слово и сказал, что нашел противоречие. Великий постулат Коха гласит: за каждую болезнь отвечает только один микроорганизм. А вот Флюгге с Николайером наблюдали столбнячную палочку только в обществе других микробов. Может быть, Кох неправ и тут имеет место симбиоз? Кох завелся и сказал: «Вот сами и проверьте!» И направил в японское министерство внутренних дел, где служил Китасато, письмо о том, что этот специалист нужен ему еще на два года. Из уважения ко всемирной славе Коха японский император выделил Китасато свой личный грант. Всего через полтора месяца стажер предъявил чистую культуру столбнячной палочки. В докладе от 27 апреля 1889 г. он не просто описал эту бактерию и ее патогенное действие на мышей. Китасато сказал, что в парализованных столбняком нервах палочки нет. Клинические проявления болезни вызывает не сама бактерия, а выделенный ею токсин. Беринг и Китасато догадались, что этому яду противодействуют антитела, появляющиеся в крови животных, у которых вызвали привыкание к столбнячному токсину. А значит, сывороткой крови таких животных столбняк можно излечить. Совместная статья об этом настолько революционна, что в ней нет ни одной сноски — просто не на кого было ссылаться. Чтобы процитировать хоть что-нибудь, друзья в конце статьи привели фразу из Гёте, а именно слова Мефистофеля, убеждающего Фауста подписать договор с дьяволом кровью: «Кровь, надо знать, совсем особый сок»[6]. Первой болезнью, которую победили сывороткой, стала дифтерия. Есть предание, будто на Рождество 1891 г. Китасато и Беринг в клинике Шарите спасли задыхающуюся от дифтерийной пленки безнадежно больную девочку. Но этого не было. Впервые победную инъекцию сделали 16 марта 1893 г., действительно в Шарите. В ход пошла сыворотка Беринга, которому Китасато перед отъездом на родину оставил все свои наработки. Открытие антител принесло Сибасабуро всемирную известность. Он стал первым иностранцем, которому в Германии присвоили звание профессора. Пошли предложения из лучших университетов. Но Китасато считал своим долгом развитие Японии, которая выделила ему решающий грант. Правда, родина встретила его равнодушно. Там по-прежнему царил Огата, который вконец обнаглел и даже написал Берингу письмо, что это он придумал лечение кровью. Поборник бактериальной природы бери-бери не понимал разницу между переливанием крови и инъекцией сыворотки. Зато отлично знал, как оставить вернувшегося Китасато без работы. Никакого института или хотя бы отдела наш герой от государства не получил. Привезенные им из Германии приборы пылились в камере хранения, пока Беринг в своей работе уходил далеко вперед. Китасато вернулся в другую страну: пока его не было, в Японии приняли конституцию, а бюджет оказался под контролем свободно избранного парламента. К этому по заданию императора готовил общественное мнение самый популярный в Японии публицист Фукудзава Юкити — богатейший газетчик и издатель. По образованию — врач. Когда Фукудзава узнал о судьбе Китасато и поговорил с ним, то решил устроить для него частный институт: подарил участок собственной земли в Токио и ссудил половину денег на строительство. Вторую половину дал экспортер фарфора Итидзаэмон Моримура. Прежде Моримура никогда не участвовал в благотворительности, потому что в Японии она была только государственная, а чиновников фарфоровый магнат презирал за страсть к откатам. Тем не менее этот недоверчивый человек вручил 10 тысяч иен профессору, которого видел впервые в жизни. Надо сказать, что инвесторы не прогадали: Китасато бесплатно лечил их обоих — пожилых людей со множеством хронических заболеваний. А доходы от продажи сывороток позволили вернуть инвестиции всего за год. В 1894 г. началась третья пандемия чумы. Китасато отправился в Гонконг, где искал бактерию — возбудителя этой инфекции. И то была его последняя серьезная работа: далее он превратился в администратора. Издалека наблюдал, как Беринг за противодифтерийные сыворотки получает первую в истории Нобелевскую премию по физиологии и медицине. Было обидно, что в его лекции упомянуты 17 человек, в том числе научные соперники из Института Пастера, а Китасато забыт. Но это можно было простить за то, что Беринг принимал на стажировку учеников из института Китасато. Авторитет учреждения прирастал успехами его талантливых сотрудников: Киёси Сига выделил возбудителя дизентерии, Сахатиро Хата в лаборатории Пауля Эрлиха синтезировал препарат № 606 — первое настоящее лекарство от сифилиса, известное как сальварсан. Китасато наступил на горло собственной песне и занялся политикой: он дружил с чиновниками министерства внутренних дел, лечил их, давал приданое их дочерям и даже пошел на национализацию института, поскольку воздействовать на государственную машину удобнее изнутри. Но институт его был включен в систему министерства внутренних дел. А в министерстве здравоохранения процветал прежний идиотизм: бери-бери считали инфекцией, кормили солдат белым рисом, из-за чего в ходе войн с Китаем и Россией из строя выбыло 250 тысяч человек, многие навеки. Не стань Китасато «князем от науки», играть бы ему по тем же правилам. Его независимость раздражала. В 1914 г. Япония вступила в Первую мировую войну на стороне Англии, Франции и России. Германия стала противником. Поскольку Китасато продолжал переписку с немецкими друзьями и материально помогал разоренной войной вдове Коха Хедвиге, чиновники пытались объявить его шпионом. И тут профессор взял родную Японию за горло. Он подал в отставку. Вслед за ним ушли его сотрудники. А никто в стране больше не умел делать противостолбнячную сыворотку, которая на войне нужна тоннами. Сотрудники профессора Китасато были преданы своему директору — среди них не нашлось ни одного штрейкбрехера. И правительство было вынуждено заключить контракт с частной корпорацией Китасато и новым негосударственным институтом, носившим его имя. До самой смерти в 1931 г. профессор возглавлял это учреждение и напоследок завещал сотрудникам не позволять никому — даже императору — диктовать себе, что нужно делать. Девизом ученого должно быть слово «неукротимость». ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕ Anna Bobrova: Почему этого не было в учебниках по микробе [микробиологии]? Ответ: Наверное, неукротимость не хотят пропагандировать. 43 Люмбальная пункция Генрих Квинке 1890 год 9 декабря 1890 г. Генрих Квинке сделал первую люмбальную пункцию, чтобы спасти умирающего от менингита мальчика. Проникновение в спинномозговой канал для отбора ликвора неожиданно для самого Квинке получило громадное значение для диагностики, а в хирургии вызвало к жизни спинальную и эпидуральную анестезию. Терапевт Генрих Квинке, декан медицинского факультета Кильского университета, очень переживал, что у него нет детей. Во всех других отношениях его брак был счастливым. Жена Квинке Берта, на 12 лет младше мужа, любила его и принесла большое приданое. Она была из рода Вреде — старинной купеческой фамилии, представители которой еще в XV в. торговали на Немецком дворе в Новгороде. Свою жену Генрих знал с детства, когда его отец был у сахарозаводчика Вреде семейным врачом. Жили они на роскошной вилле, напоминающей готический замок. Элегантная Берта превратила ее в салон, где собиралось все кильское общество. К журфиксам одну комнату декорировали в римском стиле, другую в греческом, третью в византийском. В каждой гостей наряжали в соответствующие костюмы. Для дыры, какой Киль оставался до постройки канала, это было грандиозно. Берте завидовала «первая леди» Киля — жена хирурга Эсмарха принцесса Генриетта Шлезвиг-Гольштейн-Зондербург-Августенбург. Настоящая принцесса, тетка жены Вильгельма II, у которой останавливался сам кайзер, когда приезжал в Киль, чтобы выйти в плавание на своей яхте «Метеор». И она чувствовала, как ее затмевают. Знаменитый «черный хирург» (Эсмарх оперировал в черном) проникся к терапевту неприязнью и создавал ему в университете массу проблем. Но все они для Квинке не шли в сравнение с бесплодием. Когда он как врач пришел к убеждению, что детей не будет никогда, то заболел. На месяц прекратил прием и занятия со студентами. В бумагах причиной значилась болезнь сердца, но то была странная болезнь. Квинке доверял только двум знакомым врачам, своим однокашникам, которые жили в других городах. Он побывал у обоих, и каждый раз после консультаций с ними симптомы полностью исчезали на несколько дней. Такое состояние называли тогда ипохондрией. Генрих вышел из нее на свой лад. Он был не просто хороший врач и профессор, а ученый, за год публиковавший по несколько статей. В 40 лет описал ангионевротический отек (грозный отек Квинке). Детям, поступавшим в его отделение, он всегда уделял внимания больше, чем взрослым. Пережив кризис, Квинке стал искать средство от неизлечимой детской болезни, называвшейся тогда «большая голова», или «водянка мозга». Это скопление в желудочках мозга большого количества жидкости — до нескольких сотен кубических сантиметров — в результате менингита, воспаления мозговых оболочек. Чудовищное давление вызывает головные боли, пациент едва способен двигаться, его рвет, он слепнет. Обыкновенный исход — смерть. Если же организм справится с воспалением, сдавливание мозга не проходит бесследно. Как говорили в народе, от «большой головы» или умирают, или становятся дурачками. Квинке всегда интересовала спинномозговая жидкость, в которой фактически плавает центральная нервная система. Еще юным ассистентом в 1872 г. он впрыскивал собакам в подпаутинную цистерну киноварь и затем находил краситель в ликворе повсеместно — от боковых желудочков головного мозга до самого конца спинного мозга в крестцовом отделе позвоночника. Слева: Фридрих Август фон Эсмарх (1823–1908) и его супруга Генриетта Шлезвиг-Гольштейн-Зондербург-Августенбург (1833–1917). Справа: Генрих Квинке (1842–1922; фото 1903 г.) и его супруга Берта, урожденная Вреде (1854–1936, фото 1880 г.) Отсюда напрямую следовала идея люмбальной пункции, или поясничного прокола. Если выпустить часть жидкости, омывающей спинной мозг, ее заменит ликвор из желудочков головного мозга. Тогда давление на всю центральную нервную систему снизится и боль пройдет. Но как пронзить иглой твердую мозговую оболочку, не повредив мозг? Единственное удобное место — самый низ этой оболочки (за II поясничным позвонком у взрослых), где спинной мозг заканчивается и далее свободно свисает пучок нервных корешков, называемый «конский хвост». Как заметил Квинке, «воткнутая здесь игла попадает прямо в жидкость». Была заказана специальная полая игла. Чтобы при проколе ее канал не забивался частицами твердых тканей, внутрь иглы закладывался мандрен, или стилет. После введения иглы Квинке извлекал мандрен и заменял его на трубку с делениями для измерения давления спинномозговой жидкости. Гидроцефалия — патология сравнительно редкая. В отделении Квинке лежали в основном больные чесоткой и сифилитики. Инструментарий ждал своего часа до 9 декабря 1890 г., когда привезли мальчика, вошедшего в историю медицины как «Ганс П.». От роду ему был год и девять месяцев, диагноз — пневмония и водянка мозга. На шестой день боль так усилилась, что терять, очевидно, было нечего. Без всякого наркоза Квинке ввел свою иглу ниже III поясничного позвонка, пока на глубине два сантиметра не ощутил характерный «провал». Отобрал всего три кубических сантиметра жидкости. Поскольку делалось это для облегчения страданий больного, единственное исследование, которое провел с этой жидкостью Квинке, — анализ на присутствие белка. Заметны были только следы. Жидкость чистая и прозрачная, как вода. Квинке назвал такой менингит серозным. Техника люмбальной пункции (слева направо): Измерение давления спинномозговой жидкости. Поперечный разрез поясничной части позвоночника с введенной в спинномозговой канал иглой. Набор инструментов для поясничного прокола. Игла, мандрен, соединительная резиновая трубка с ошлифованным металлическим конусом и мерная стеклянная трубка, по которой ликвор поднимается, так что можно отметить его уровень по делениям линейки в руках ассистента. Трубка изогнута, чтобы жидкость стекала в градуированный цилиндр для измерения объема. Иллюстрации из книги Генриха Квинке (1902) Поскольку возбуждающих воспаление бактерий в ликворе не обнаружилось, Квинке пришел к выводу, что серозный менингит «возникает сам по себе» и «крепко сидит в желудочках головного мозга». Через три дня Гансу был сделан повторный прокол, теперь уже с отбором десяти кубиков жидкости, а еще через три дня — третий и последний, на пять кубиков. Здесь уже Квинке измерил давление спинномозговой жидкости: она поднималась по трубке на 150 миллиметров над точкой прокола. Позднее измерения у других больных показали, что это верхний предел нормы. При острых формах менингита бывает и 700, и даже 1000, когда врачи не успевают подсоединить трубочку и брызжущий ликвор окатывает их с ног до головы. После выздоровления Ганса Квинке всю зиму изучал скелеты (30 взрослых и 12 детских), отыскивая самые удобные места и позы для пункций. Он отработал методику прокола так, что она не изменилась до сих пор. Так серозный менингит перестал быть приговором жизни и интеллекту ребенка, а Квинке обрел душевный покой. Зато его утратил Эсмарх. Как это — чисто хирургическую процедуру придумал терапевт? И именно в тот момент, когда город стал расти, а власти затеяли строительство нового здания клиники. Решался вопрос, кто займет три этажа: хирурги Эсмарха или терапевты Квинке. Всем доцентам хирургического отделения было велено придумать что-нибудь в ответ на поясничный прокол. Однако совершенствовать его было некуда, а новых идей не было. Едва Эсмарх вышел на пенсию, его лучший ученик Август Бир поговорил с Квинке. Пришли к выводу, что впрыскивание кокаина при люмбальной пункции должно обеспечить обезболивание нижней половины тела. 16 августа 1898 г. Бир впервые применил спинальную анестезию — оперировал колено рабочему с диссеминированным туберкулезом. До 27 августа было выполнено еще пять операций. Первые пациенты показали весь спектр побочных действий, которые и поныне исключить не удается: боль в спине и голове, рвота и тошнота. Тем не менее достижение было налицо, и Эсмарх остался доволен. Он вышел на пенсию очень хитро: за особые заслуги ему разрешили занимать дом на территории университета до самой смерти. Так старик мог защитить своих учеников от «козней терапевтов». Бир, чтобы не оказаться между молотом и наковальней, перебрался в Грайфсвальд. Потом он не раз выдвигал Квинке на Нобелевскую премию. Этой премии Квинке не получил, зато стал ректором и возглавлял университет до самой смерти Эсмарха в 1908 г. Едва «черный хирург» скончался, Квинке написал заявление об уходе: он не хотел войти в историю интриганом, торжествующим на трупе своего врага. Построив во Франкфурте виллу, продолжал изучать спинномозговую жидкость. Теперь Квинке больше не думал, будто серозный менингит возникает сам по себе. Уже развивалось учение о вирусах, а Пашен увидел в микроскоп скопление вирусов натуральной оспы, так что Квинке искал возбудителя «своего» менингита. Он не дожил до открытия энтеровирусов и вируса Коксаки. Умер в 1922 г. за рабочим столом, который сделал своими руками в детстве, подражая юному кайзеру. Историческую иглу, послужившую для первой люмбальной пункции, вдова сдала в столичный медицинский музей на площади Роберта Коха, находившийся в доме под названием Кайзерин-Фридрих-Хаус. Реликвия пережила боевые действия в апреле 1945-го, но исчезла летом того же года, когда в Кайзерин-Фридрих-Хаусе разместилась советская комендатура. По всей видимости, игла стала трофеем неизвестного военного медика. ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕ Лидия Орехова: Сталкивалась в жизни с люмбальной пункцией, когда у близкого человека развился отек мозга в результате травмы, — тогда врач ничего мне толком не объяснял, считая, видимо, такую информацию сакральной. Мне кажется, что знающий врач всегда может и должен объяснить больному и близким, в чем состоит смысл предпринимаемых процедур и лечения, что происходит в ходе болезни с пациентом. По-моему, это очень важно понимать. Екатерина Филиппова: Вы знаете, частенько бывает и наоборот: распинаешься перед пациентом, рассказываешь ему все-все, и простыми словами, а тот из кабинета вышел и говорит другому: ни черта не понял, если честно)))))) Ирина Ахметова: То, как он жил и как умер, еще работая, да за каким столом, поражает. Ответ: Прусских детей даже в семье короля тогда воспитывали так, чтобы они знали — вещи не из магазинов берутся, а делаются трудом и мыслью человека. Отец Квинке был преуспевающий врач, он легко мог купить детям мебель. Но не делал этого. Старшие братья Квинке смастерили себе столы, и Генрих, чтобы не отстать, соорудил свой. Он еще и всех превзошел: его стол сложный, с секретными стальными механизмами. Всю жизнь Квинке с гордостью показывал свою работу гостям и некоторым пациентам. Стол в полностью разложенном виде — огромный, на нем с большим запасом помещался лист ватмана. Anna Kiriluk: Хм, это же его кто-то должен был научить! Да и помогать… Или ребенок сам таскал доски и металл?! Ответ: Нанимали специального учителя-столяра. К 12 годам, когда мальчик строил себе рабочий стол, помощь ему уже не требовалась. Vlad Shpandoz: А как вирусы можно в микроскоп увидеть?