1 января 1910 г. Василий Парменович Образцов на первом съезде русских терапевтов рассказал, как диагностировать инфаркт миокарда при жизни пациента. С этого дня началась история лечения этой грозной болезни. Доклад специально назначили на 19 декабря 1909 г. по старому стилю — как подарок на новый, 1910 год всем терапевтам мира, жившим по григорианскому календарю. Медицинская карьера Образцова тоже началась с подарка. Сын бедного священника, по окончании вологодской семинарии в 1870 г. Василий раздумал идти в попы и хотел продолжить учебу. Из светских наук выпускникам семинарий позволялось изучать только медицину. Образцов решил отправиться в Петербург и там поступить в Медико-хирургическую академию. Денег на дорогу не было, шел он пешком. На прощание крестная мать дала ему старинный петровский рубль. Крестная, готовившая просфоры для отцовской церкви в городке Грязовец, некогда выучила маленького Васю читать и открыла его страсть к науке. На сей раз просвирня вручила Образцову свою самую ценную вещь, чтобы в случае крайней нужды мальчик мог продать ее нумизмату. Подстраховка не понадобилась. Мало того что Образцов был от природы одарен удивительно острым зрением и тонким осязанием — ему был дан еще абсолютный слух и красивый тенор. А поскольку в семинарии он выучил церковную службу наизусть, то на всякий праздник имел гарантированную подработку в хоре. С петровским рублем Василий не расставался, как с талисманом. Василий Парменович Образцов (1849 или 1851–1920) в 1910 г. Окончив академию и став земским доктором в Великом Устюге, Образцов с недоумением обнаружил, что его наука не нужна. Обыватели восьмитысячного городка имели всего три диагноза — сифилис, алкоголизм и систематическое недоедание, иногда сочетая их. Поэтому Василий обрадовался началу русско-турецкой войны 1877–1878 гг., в которой он был обязан принять участие как младший врач выдвижного госпиталя. Резервный батальон на переправе в Зимнице, который Образцов обслуживал как медик, тоже не радовал разнообразием. Болгария удивила русских солдат обилием и качеством плодов, собиравшихся даже в бедных крестьянских хозяйствах. «Чего мы этих болгар освобождаем, они ж богаче нас живут?» — изумлялись освободители и вкушали плоды. А затем страдали животом и становились пациентами Образцова. Были, конечно, и раненые, но по большей части то, чему учили в академии, не пригождалось. Юный доктор обнаружил, что уже не понимает содержания статей в медицинских журналах: скажем, где находится arteria carotis? На войне щедро платили. По завершении боевых действий Образцов впервые в жизни получил на руки тысячу рублей золотом. На них он поехал доучиваться в Германию за свой счет. По возвращении защитил степень доктора медицины и продолжил армейскую службу в Киевском военном госпитале. Киев был избран как крупный южный город, где болеют не только от водки, грязи и голода. Надежды вселяла также близость к университету, где можно слушать лекции и работать в лаборатории. Университет оказался не похож на немецкие: чужих туда пускали неохотно, даже за деньги. Профессора слушали выступления Образцова в Обществе киевских врачей, но скептически: не может этот младший ординатор знать больше нас. Госпиталь был также не похож на немецкие — там было слишком грязно. Страшно было не воровство, а свинство, что и высказывал по прямоте своей Василий начальнику госпиталя. На четвертый год Образцов наконец всем надоел и получил предписание о переводе в Минский военный госпиталь. То есть в ссылку. В Минске никакого университета не существовало, не было там гениального Минха, который выполнял для киевских врачей поучительные вскрытия, и немецких журналов там не читали. Перед Образцовым встал гамлетовский вопрос: подчиниться, чтобы гарантировать содержание молодой жены и шестилетней дочери Натальи, или выйти в отставку и попробовать кормиться частной практикой. Образцов избрал второе. Оказалось, частная практика очень стимулирует мысль. В 1886 г., обследуя страдающего запорами 55-летнего чиновника, он сумел прощупать поперечную ободочную кишку. В те времена считалось, что такое возможно только в патологических случаях. Устанавливать местонахождение внутренних органов, а тем более различать, который из них болит, не умели. Склифосовский на вопрос о диагнозе отвечал «воспаление брюшной полости», и только при операции выяснялось, что это — аппендицит, колит или рак тонкого кишечника. Образцов довел пальпацию до совершенства: он научился прощупывать практически любой орган брюшной полости. От больных отбоя не было. Василий Парменович обзавелся дорогим выездом, купил поместье в деревне и роскошный дом на Фундуклеевской. Это здание сохранилось, его занимает польское консульство (ул. Богдана Хмельницкого, 60). Образцов обследует. Вверху: пальпация слепой кишки, на фотографии — руки Образцова. Внизу слева: пациенты, на коже которых нанесены границы внутренних органов, установленные с помощью прощупывания и выслушивания. Внизу справа: Образцов исследует работу сердца Лечить Образцов не любил — его называли «терапевтом-нигилистом». Понимая, как мало помогали тогдашние лекарства, он редко направлял пациентов к аптекарю, делая ставку на физиотерапию, диету и особенно на хирургию. Ни один консилиум перед серьезной операцией в Киеве не обходился без Образцова. Иногда он молчал или говорил: «Не знаю, братцы!» Но если уж выносил суждение, ошибался редко. Его диагнозы были шедеврами. Так, однажды он предположил, что очередное «воспаление брюшной полости» у дамы вызвано каловым камнем величиной с горошину в просвете аппендикса. И это полностью подтвердила операция. В наши дни такая точность не всегда достигается с использованием рентгена. Всего этого Образцову было мало. Он стремился описать новые формы болезней, для чего нужна целая больница пациентов и студенты-помощники. С больницей было просто. Частная практика за два года так прославила его, что городская дума пригласила заведовать терапевтическим отделением Александровской больницы. Но к студентам министр народного просвещения Делянов Образцова не подпускал. Министр был из тех, кто желает все контролировать, каждое назначение подписывал лично и требовал полицейское дело на любого преподавателя в самой дальней точке империи. Оказалось, что десять лет назад в Великом Устюге Образцов сочувствовал агитаторам, которые «ходили в народ» (а им сочувствовал любой интеллигентный человек, заброшенный в Великий Устюг). В бытность же студентом Василий Парменович катался на рысаке по кличке Варвар. Это весьма компрометирующее знакомство: позднее на этом Варваре террорист Степняк-Кравчинский приезжал убивать шефа жандармов Мезенцева, а еще раньше на нем же бежал из заключения князь Кропоткин — теоретик анархии. Кто знает, как долго еще бы не научились диагностировать инфаркт, если бы в 1890 г. не заболел животом командующий войсками Киевского военного округа генерал Драгомиров. Он знал Образцова еще с войны, где они вместе «спивали» на переправе в Зимнице. Образцов умело и быстро вылечил его. Драгомиров поручился за политическую благонадежность своего врача. Происки жандармов прекратились. Университет смог предложить Образцову кафедру частной патологии и терапии, где он и набрал свою «команду мечты». Проверял годность студента просто: один раз показав пальпацию органов брюшной полости, он приглашал кандидата к постели другого пациента и предлагал ему стул. Большинство садились так, что прощупывать было несподручно, и отбраковывались. Первым сделал все правильно будущий «капитан команды» Николай Дмитриевич Стражеско. Он вообще был очень ловок. Однажды, гуляя по Новоелизаветинской улице, в последний момент выхватил из-под колес экипажа гимназистку. Как следует разглядев девушку, нашел ее красавицей и влюбился. Три года безрезультатно фланировал он по Новоелизаветинской — гимназистка не появлялась. Когда улица стала Пушкинской, а Стражеско приняли к Образцову и пригласили к нему домой в гости, оказалось, что это Наталья, дочь Василия Парменовича. И Стражеско стал зятем своего мэтра. Вместе они оборудовали Александровскую больницу на личные доходы Образцова от частной практики и начали охоту на сердечные патологии. 17 декабря 1899 г. привезли первого пациента, у которого они сумели при жизни диагностировать инфаркт. Это был 49-летний инкассатор артели. Его тошнило, знобило и мучила отдающая в левую руку боль в грудине. Интерн предположил, что это «ревматизм грудины». Стражеско тихонько пробормотал: «А не есть ли это закупорка венечных сосудов сердца?» (коронарных артерий). Образцов обернулся и произнес: «Вероятно, он прав». Когда больной через трое суток умер, диагноз подтвердил патологоанатом. Следующий случай выдался 3 апреля 1908 г., когда Образцов и Стражеско уже перешли в университет и руководили терапевтической факультетской клиникой. В то время Образцов в Вене на съезде немецких терапевтов рассказывал, как различать колит и энтерит, и больного наблюдал один Стражеско. Железнодорожник Иван Пышкин, огромного роста и очень тучный, 57 лет. Поднимаясь по лестнице, почувствовал сильную одышку. Симптомы похожие, через неделю — дыхание Чейна — Стокса, пульс нитевидный. Смерть. Стражеско сохранил препарат его сердца с некротизированным миокардом. По возвращении Образцова из командировки решено было следующего такого больного показать студентам. Пока такого пациента ждали, на жизнь Образцова покусился профессор патологии Владимир Линдеман. 40 лет от роду, этнический немец, при этом член клуба русских националистов, которые враждовали с так называемыми сознательными украинцами. После распада Российской империи перебрался в Варшаву и там прослыл большим патриотом Польши, но это впереди. А в 1908 г. он только женился на княжне Варваре Владимировне Чегодаевой, много моложе него. И скоро обнаружил, что жена увлеклась 57-летним Образцовым. Прямо на университетском совете Линдеман назвал Василия Парменовича подлецом и швырнул ему через стол перчатку. Никто не хотел участвовать в этой дуэли, так что секунданта Линдеман вербовал насильно: его ассистент Николай Вашетко согласился, иначе не бывать ему доцентом. Секундантом Образцова стал его друг химик Сергей Реформатский. Василий Парменович никогда не брал в руки оружия, а Линдеман был известен как профессиональный стрелок и охотник. Он всюду хвалился: «Я всажу этому негодяю пулю в лоб с одного выстрела!» Казалось, глава русской терапевтической школы обречен. Киевский губернатор Алексей Гирс вызвал в себе Вашетко и Реформатского и велел замять дело любым путем. Но противники были непримиримы. Образцов действительно влюбился, думал развестись с женой и обручиться с Варварой Владимировной. Линдеман жаждал крови. На всякий случай секунданты приобрели две одинаковые пары пистолетов, чтобы пару с боевыми патронами как-нибудь подменить на другую, заряженную пыжами. Кроме того, уговорили Линдемана увеличить дистанцию с 12 шагов до 15. Отмерять должен был секундант Образцова, химик Реформатский, ростом 2 метра 15 сантиметров. Когда он старательно шагнул пошире 15 раз, обманутый муж сказал, что негодяи превращают его дуэль в фарс, в котором он участвовать отказывается. Образцов развелся и таинственным образом сумел договориться с попами о венчании, хотя разведенных не венчали. В 1909 г. Варвара Владимировна в законном браке родила дочь Евгению, а еще через два года сына Василия. Третий инфарктник не заставил себя ждать. 4 декабря 1908 г. становой пристав Василий Роговский, 57 лет, у которого сердце болело уже пять месяцев, был госпитализирован после неприятного разговора. 11 декабря его показали студентам на клиническом разборе, представив как явно выраженный случай закупорки венечной артерии. Из анализа трех случаев следовало, что при этом явлении боль за грудиной, как при стенокардии, становится постоянной, а пульс прощупывается только на сонной артерии, поскольку сердце работает лишь частью своего мышечного аппарата. Вот критерии, по которым надо ставить такой диагноз, и чем быстрей, тем лучше. Образцов не любил писать, и доклад за него составил Стражеско. Когда стало известно, что на европейский Новый год Василий Парменович едет в Москву, богатые киевские сердечники скупили билеты в его вагоне и всю дорогу приставали к нему с вопросами. Высадка на Брянском (Киевском) вокзале в Москве в окружении пациентов напоминала въезд Христа в Иерусалим. Это был день высшего триумфа Образцова. Вскоре он обнаружил у себя диабет и стенокардию и оставил профессорскую должность, уступая путь молодым. После революции киевские врачи выбрали его главой своего профессионального союза, и все 14 раз, когда в Киеве менялась власть, Образцов находил общий язык с новыми хозяевами города, выручая врачей разных национальностей и убеждений — поляков, евреев, немцев, русских националистов и сознательных украинцев. До конца войны его слушались все: в ходе боевых действий любая армия страдала от тифа и нуждалась в медицинской помощи. Когда же большевики победили и остались навсегда, Образцов утерял свое значение. Все заработанные деньги он вкладывал в недвижимость, которую конфисковали, кроме дома на Фундуклеевской. Теперь она называлась улицей Ленина. Фундаментальное отличие состояло в том, что в домах на улице Ленина не топили печи, потому что в городе не было дров. Василия Парменовича поразил инсульт. Паралич правой руки постепенно проходил, но речь была утрачена. На частную практику рассчитывать не приходилось, и Образцов голодал. Из денег у него остался только заветный петровский рубль. Близких рядом не было: Стражеско после смерти брата, расстрелянного за нарушение комендантского часа, уехал в Одессу; Варвара Владимировна с детьми вовремя перебралась за границу. Ученики Образцова следили за ним, мешая ему покончить с собой. Когда 12 декабря 1920 г. он заболел вирусной пневмонией, его отвезли в частную Георгиевскую лечебницу, так что умер он в тепле. Талисман — старинный рубль — передали Стражеско, в семье которого он и хранится. ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕ Alexey Britanov: Семинаристам непросто было. Моему прадеду, чтобы поступить в мед из семинарии, пришлось в Томск ехать… В Питер, наверно, только «стобалльникам» тогда светило… Raya Eyyubova: Врачи забыли, как пальпировать, или не хотят, когда есть УЗИ? Ответ: Врачи древности пробовали мочу на вкус, чтобы диагностировать диабет, а теперь с появлением химического анализа в этом нет необходимости. Кроме того, при нынешней эпидемии ожирения часто трудно что-нибудь нащупать в брюшной полости. Но этап в истории медицины, конечно, важный. Одна своевременная диагностика аппендицита чего стоит. Сколько людей спасти удалось благодаря пальпации! Возможно, среди них были и наши с Вами предки. Denis Pashevin: Совершенно случайно злодей Линдеман в свободное от убийств время раскрыл патогенез аутоиммунного гломерулонефрита. А личная жизнь — она так неспроста называется. Ответ: А мы как раз про личную жизнь. Это главное для всех, в том числе и для выдающихся врачей. Если жизнь профессиональная определяется наставниками, коллегами и возможностями работодателей, то личную человек творит себе сам. И как в зеркале, отражается в ней. Наши истории — о том, как личные проблемы побудили героев совершить дела, изменившие медицину. А следовательно, и личную жизнь: вашу, нашу, каждого. 58 Жертвы иприта и рождение идеи химиотерапии рака Западный фронт 1917 год 12 июля 1917 г. около бельгийского городка Ипр немецкая армия впервые пустила в ход отравляющее вещество, названное по месту сражения «иприт». Этот страшный яд оказывал действие, которого не ожидали даже сами немцы. Изучая последствия применения иприта, врачи обнаружили, что новое оружие можно обратить против опухолей. Так возник важнейший метод лечения рака — химиотерапия. Как водится, новое оружие применили, не зная толком, с чем имеют дело. Весной 1917 г. немецкое командование осознало, что силы на исходе. В бой бросали все ресурсы без разбора, лишь бы удержать вражеское наступление. Химики предложили маслянистую жидкость, пары которой оказывали удушающее действие и раздражали глаза, судя по опытам на обезьянах. Отравляющее вещество с запахом горчицы, прозванное «горчичный газ», плохо разлагалось и заражало местность надолго. Для отличия начиненные им снаряды помечали желтым крестом. Когда химический завод в Адлерсхофе выдал первую партию таких снарядов, в цеху произошел взрыв. При тушении пожара и расчистке завалов никто не погиб. Военные решили, что новая отрава не так уж сильна, и не хотели принимать ее на вооружение. Но деваться было некуда: англичане собрали под Ипром ударную группировку, которую надо было хоть чем-нибудь остановить. Для пробы артиллеристы обстреляли загон с кошками. Все кошки погибли, значит, «желтый крест» как яд вполне пригоден. Отчего умерли животные, никто особо не разбирался. В 22 часа 12 июля немцы начали артобстрел и за ночь обрушили на противника 50 тысяч снарядов с 125 тоннами «горчичного газа». Англичане ощутили сильный запах. Он чувствовался всего несколько минут. На самом деле это грозный симптом: если человек «принюхался» и больше не чувствует запаха, значит, началось отравление. Тогда этого еще не знали. От нового газа немного першило в горле, но не сильней, чем от порохового дыма. Маслянистые лужи под ногами выглядели вполне безобидно. Проведя на всякий случай полчаса в газовых масках, британцы сочли, что ничего страшного нет, поснимали противогазы и легли спать. Сон их был крепок и спокоен. Но к утру они совершенно ослепли. Кожа по всему телу чесалась, в паху и под мышками ощущалась жуткая боль. Кричать и даже говорить сил не было: легкие заполнила пена и каждый вдох давался так тяжело, что казался последним. Задыхающиеся люди с повязками на глазах (они были не в силах выносить солнечный свет), держась друг за друга, брели в тыл, ведомые медсестрами. Из 6000 готовых наступать бойцов пострадали 2143, умерли 95. К большинству остальных вернулось зрение, но ожоги и нарывы по всему телу не заживали месяца три. Эти-то не поддающиеся лечению нарывы и были сюрпризом для всех. Немцы при опытах на шимпанзе и кошках не удосужились посмотреть, что творится у них под шерстью. До 12 июля 1917 г. лишь один человек испытал на себе все прелести иприта. Это был не кто иной, как Николай Зелинский, в будущем великий химик и создатель противогаза. За 30 лет до описываемых событий, в 1886 г., молодой Зелинский был на практике в Гёттингенском университете. Научный руководитель Виктор Мейер поручил ему синтезировать вещество, которое как раз и оказалось ипритом. Зелинский случайно облился своим продуктом и еле выжил. Он едва дышал, надолго ослеп и три месяца со страшными язвами пролежал в местной клинической больнице. Мейер послал остатки иприта в больницу на исследование. Лабораторные кролики демонстрировали те же симптомы, что и пострадавший. Когда же раздражение появилось на коже лаборанта, эксперименты сразу прекратили. Потом о них вообще забыли, а журнал потеряли. «Отравленные газом», картина американского живописца Джона Сингера Сарджента (1856–1925). Изображает британских и американских солдат, пострадавших на германском фронте от иприта. Эскизы выполнены в июле 1918 г. с натуры, картина закончена в марте 1919-го В 1917 г. немцам уже некого было спросить: Зелинский на стороне противника, а Мейер двадцать лет назад впал в депрессию и принял цианистый калий. Только после боевого применения все бросились изучать иприт. Британские врачи установили, что у отравленных падает уровень лейкоцитов в крови. Вскоре на фронт прибыл американский хирург Эдвард Крамбхаар, в будущем знаменитый кардиолог и историк медицины. С ним была его супруга Хелен, тоже врач, верный помощник и ассистент. Постоянно оперируя, они урывали время ото сна, чтобы внимательно изучить тела отравленных. Рассматривая под микроскопом их костный мозг, Крамбхаар заметил, что деления клеток совершенно не видно. Между тем в костном мозге этот процесс должен происходить активно: там из бластов образуются новые клетки крови. Вот почему так трудно лечить причиненные «горчичным газом» язвы: иприт останавливает митоз, а значит, и любую регенерацию. Этот вывод сразу же применили на практике. Немцы часто использовали смеси газов. Если анализ показывает снижение числа лейкоцитов и активности митоза, значит, пациент пострадал от иприта. Всего по обе стороны фронта таких отравленных насчитывалось около миллиона двухсот тысяч человек, из них до конца войны скончалась девяносто одна тысяча. Остальные в массе своей не дожили до старости, умирая от инфекций дыхательных путей.