После войны на смену «горчичному газу» пришли в пять раз более ядовитые азотистые иприты. Перспектива их применения казалась сомнительной: теперь газ приняли на вооружение всех армий, и никто и мечтать не мог о монополии на иприт, которая была у Германии целый год с лета 1917-го. Но после Перл-Харбора стало ясно, что от японцев можно ожидать всего. С декабря 1941 г. в Йельском университете по заказу военных фармакологи Луис Гудман и Альфред Гилман начали поиски антидота к азотистому иприту. А как проверить, действует ли антидот? Вспомнили работу Крамбхаара — если митоз идет, значит, иприт нейтрализован. Активнее всего делятся раковые клетки, вот на них и можно проверять. Тут Гудмана осенило: да ведь инъекция иприта должна останавливать рост опухоли! Если на опыты в интересах вооруженных сил изводили стаи кроликов, то для проверки этой гипотезы у Гилмана была всего одна мышь. У нее вызвали лимфому, затем ввели ей иприт — опухоль исчезла. Через две недели случился рецидив, после новых инъекций опухоль опять уменьшилась, однако теперь ее клетки стали резистентными к яду, и мышь все-таки умерла от рака. Но она прожила целых 84 дня, то есть на порядок больше, чем без лечения. Этот результат сообщили хирургу-онкологу Густаву Линдскогу. Он решился предложить такую химиотерапию кому-нибудь из безнадежных пациентов больницы Нью-Хейвен. По счастливой случайности первым согласился пациент с формой лейкоза, чувствительной к иприту. Будь у него другая патология, химиотерапия возникла бы на много лет позже. История болезни была засекречена, потому что дело касалось применения боевого отравляющего вещества. В медицинской карточке вместо словосочетания «азотистый иприт» значится «субстанция X». Врачебная тайна до сих пор запрещает публиковать имя, фамилию и биографию больного. Пациент J.D. (1894–1942) — первый в мире больной раком, получивший блок химиотерапии. Слева: лист из журнала облучения больного J.D. (1941). Справа вверху: пациент утром 27 августа 1942 г., перед первой инъекцией азотистого иприта. Клиническая картина лимфосаркомы 8 терминальной стадии. Опухоли во всех лимфоузлах: под мышками, на шее и лице. Больной не в состоянии открыть рот и повернуть голову. Справа внизу: тот же больной через 8 дней, по окончании первого блока химиотерапии. Опухоли и боли исчезли, наступила ремиссия Мы мало знаем об этом замечательном человеке, который вошел в историю медицины под инициалами J.D. Родился он в 1894 г. в Российской империи, на территории современной Польши. В 1912 г. эмигрировал в США. Не имея семьи, в одиночку снимал четырехкомнатный дом в Меридене (штат Коннектикут), где работал на шарикоподшипниковом заводе. Вот, собственно, и все. К врачам он обратился в феврале 1941 г. по поводу увеличения лимфоузлов и болезненных ощущений. Диагностировали лимфосаркому, облучали с некоторым результатом. После рецидива оперировали, затем опять облучали. Летом 1942-го рост опухоли возобновился. Она мешала открывать рот и как следует дышать. Шея настолько распухла, что не давала повернуть голову, а спать J.D. мог только в кресле. На предложение попробовать инъекции иприта больной согласился, понимая, что терять уже нечего. В 10 утра 27 августа 1942 г. ему ввели внутривенно первую дозу яда. На четвертый день химиотерапии опухоль спала, J.D. стал способен есть ложкой и спать в постели. За неделю внешние симптомы исчезли полностью, а через месяц наступила ремиссия — анализ крови показал отсутствие раковых клеток. Конечно же, наблюдалась и характерная для отравленных ипритом лейкопения, то есть падение числа лейкоцитов в крови. Начались кровоизлияния и замещение костного мозга жировой тканью. Через некоторое время вернулась опухоль, и новые инъекции не смогли ее убрать. Спустя 96 дней после начала химиотерапии J.D. умер от побочных эффектов лечения. Но его фотографии, приложенные к публикации, произвели глубокое впечатление на врачей. К 1946 г., когда работу рассекретили, азотистый иприт получили уже 67 онкобольных в разных городах Америки. Появилась статистика, которая с тех пор неуклонно улучшается. Лейкоз перестал быть смертным приговором: современная химиотерапия позволяет добиться стойкой ремиссии у 75–85 % больных. «Горчичный газ», с которого все началось, для медицины уже в далеком прошлом. Теперь остается исключить его использование по прямому назначению. 59 Радиоконтрастные препараты Жак Форестье и Жан Сикар 1921 год 1 декабря 1921 г. было объявлено об открытии радиоконтрастных свойств соединений йода. Виновником торжества стал студент-медик, который сделал пациенту инъекцию не туда. Редкая врачебная ошибка имела столь же замечательные последствия. Дело было в Париже, в хирургическом отделении больницы Некер. Терапевтическим отделением там заведовал профессор Жан-Атанас Сикар, специалист по лечению различных болей. Излюбленным его препаратом был липиодол — раствор йода в масле опийного мака. Это средство обладает одновременно бактерицидным и обезболивающим действием. Вводили его больным ишиасом и остеохондрозом. Инъекции выполнял студент Жак Форестье — здоровый 20-летний детина, профессиональный регбист. Только что в составе французской сборной он выступал на Олимпийских играх и взял серебряную медаль. Ему поручили ввести два кубика липиодола пациенту с остеохондрозом, затем отвести больного на рентген. А Форестье по ошибке вколол препарат в эпидуральное пространство. 40-процентный раствор йода вошел в контакт с оболочкой спинного мозга! Страшно было подумать, что может случиться. Форестье побежал рассказать профессору о своей ошибке. «А что с пациентом?» — спросил Сикар. «Он и бровью не повел». Действительно, больной как ни в чем не бывало лежал на кушетке и ждал, пока обезболивающее подействует. Жак Форестье (1890–1978) демонстрирует американским врачам технику интрадурального введения липиодола. 1926 г. В 1920-х гг. русские врачи говорили и писали «липиодоль», со временем мягкий знак в конце отпал. Сейчас этот препарат, в котором стало несколько меньше йода, называют йодолиполом. Само это средство было разработано как аналог немецкого йодипина, который тоже широко используется в качестве контраста Ему решили ничего не говорить и повели на рентген, как планировалось. Надо сказать, что Сикар уже замечал странные явления после обычных инъекций липиодола. На снимках в местах уколов внутри ягодичных мышц показывались светящиеся «дорожки», и вроде бы они шли вдоль главных нервов. Профессор был готов увидеть нечто неожиданное. В рентгеновском кабинете он стал наклонять туда-сюда стол, на котором лежал пациент, и на экране флюороскопа было видно, как капельки масла опускаются вдоль позвоночного канала. Жан Сикар (1872–1929) — профессор, сумевший осмыслить случайную находку и создать десяток новых рентгенологических методов Так был открыт контраст, о котором врачи давно мечтали. Он позволил визуализировать на рентгене не только спинномозговой канал, но и бронхи, уретру, мочевой пузырь, матку. Все это первым сделал Сикар вместе с Форестье. Надо отдать должное профессору, он не оттер студента от всемирной славы. Напротив, он эту славу обещал, и Форестье с энтузиазмом провел громадную техническую работу. Начали они с опытов на собаках. Их эксперименты потом повторили в разных странах, и не везде животные так же хорошо переносили липиодол, как люди. Несколько собак умерло. Потом выяснили, что им был введен бракованный препарат. Случись это с тем пациентом, кто знает, каким путем пошла бы рентгенология. Но все закончилось хорошо. Вернее не закончилось, потому что человечество каждый год потребляет несколько сот миллионов доз липиодола. 60 Спасение диабетика инъекцией инсулина Фредерик Бантинг 1922 год 23 января 1922 г. была сделана первая инъекция инсулина человеку. Укол спас жизнь ребенка, находившегося в терминальной стадии диабета. Сам диагноз «диабет» перестал быть приговором. Героям этой истории сразу же присудили Нобелевскую премию, вокруг которой разыгрались неслыханные страсти: Нобелевский комитет был впервые обвинен в сотрудничестве с «мировой закулисой». Вернувшись домой с фронта Первой мировой войны, канадский хирург Фредерик Бантинг разработал раненую руку и открыл частную практику. Дела пошли неважно. Чтобы свести концы с концами, Бантинг стал демонстратором на кафедре патологической анатомии в университете города Лондон (провинция Онтарио). 30 октября 1920 г., готовясь ассистировать на лекции о поджелудочной железе, Бантинг наткнулся на статью с описанием любопытного клинического случая. У больного забились камнями протоки, по которым попадают в кишечник пищеварительные секреты из поджелудочной железы. В результате железа атрофировалась, но диабет почему-то не развился. А ведь еще 30 годами ранее Оскар Минковский обнаружил, что при удалении поджелудочной железы наступает диабет и скорая смерть. Бантинг задумался. На самом деле в поджелудочной железе есть еще один орган — островки Лангерганса, секрет которых поступает не в кишечник, а сразу в кровь. Теперь-то мы знаем, что этот секрет и есть инсулин, который регулирует уровень сахара в крови. Но тогда роль островков Лангерганса была неясна. Прочитав статью, Бантинг лег спать. Среди ночи он проснулся с мыслью о том, как получить «антидиабетическое начало». Тут же он набросал для памяти исторический документ, озаглавленный Diabetus. Да, тогда будущий спаситель диабетиков писал название этой болезни с ошибкой — что по-английски, что по-латыни она пишется diabetes. Далее шел текст: «Перевязать протоки поджелудочной железы у собаки. Оставить ее в живых, пока не атрофируется железа, останутся островки. Постараться извлечь их секрет, чтобы избавиться от гликозурии» (то есть от сахара в моче). С этой запиской он обратился в единственную на всю Канаду лабораторию, где занимались диабетом, — к профессору физиологии Джону Маклеоду в Университет Торонто. Физиолог не поверил в идею эксперимента. «Сколько ученых уже пытались давать диабетикам измельченную поджелудочную железу, и все зря», — сказал он. Например, «знаменитый румынский врач Николае Паулеску»; были названы и еще несколько имен. Но именно такого опыта никто вроде бы до тех пор не проводил, и Маклеод разрешил Бантингу попробовать. Ему предоставили лабораторию на два месяца, пока хозяин проводит отпуск в родной Шотландии. Однако Бантинг был хирургом, а не ученым: он даже не умел измерять уровень сахара в крови и моче. Маклеод решил оставить ему одного из двух своих студентов-дипломников. Молодые люди подбросили монетку: кому все лето пахать, а кому кататься на велосипеде и ухаживать за девушками. «Пахать» выпало Чарльзу Бесту. Он и не подозревал, что это билет в бессмертие. С самого начала работа у Бантинга и Беста не заладилась. Из 19 прооперированных ими собак 14 умерли от сепсиса или потери крови — из-за неопытности экспериментаторов. Бюджет проекта был самый скромный. Чтобы купить новых животных и материалы, Бантинг распродал все свое имущество. В случае неудачи ему было бы некуда идти. Когда хозяин лаборатории вернулся из отпуска, то узнал, что экстракт из островков Лангерганса одной из собак снизил уровень сахара в моче собаки с удаленной поджелудочной железой. Маклеод раздумал выгонять Бантинга из лаборатории и дал ему в помощь биохимика Коллипа, чтобы очистить экстракт и извлечь из него белок, который снижает сахар. В те времена Рождество было не мертвым сезоном, когда научная жизнь замирает, а временем конференций. На Рождество 1921 г. Бантинг доложил о своем эксперименте членам Американского общества физиологов. Там сидели специалисты по диабету, засыпавшие его вопросами по теории. Увидев, что коллега в этой теме плавает, Маклеод вмешался и перевел разговор на биохимию, результаты эксперимента, который «мы провели», — профессор прикрывал начинающего своим авторитетом. После собрания Бантинг набросился на Маклеода: «Кто это “мы”?» Он уверовал, что физиолог собрался присвоить его открытие. Все должен был решить эксперимент на человеке. Спустя две недели, 11 января 1922 г., Бантинг и Бест ввели себе инсулин, чтобы убедиться в его безвредности. Следующая инъекция была сделана мальчику по имени Леонард Томпсон — доходяге, от которого разило ацетоном. Этот симптом означал, что больше месяца больной не протянет. Укол вызвал у Леонарда страшный приступ аллергии. Тут в дело вступил биохимик Коллип. Он попросил сдать ему весь препарат для очистки новым методом. «Каким?» — спросил Бантинг. «Пока не скажу», — ответил Коллип. Вообразив, что это козни коварного Маклеода, Бантинг бросился на Коллипа с кулаками. Хорошо, что Бест оказался сильнее хирурга, и Коллип спасся. Он всего-навсего собирался очистить инсулин — и сделал это. 23 января Бантинг ввел мальчику очищенный препарат. Результат оказался настоящим чудом. Запах ацетона исчез, в глазах больного зажегся огонек, у него появился аппетит. Через неделю он выглядел здоровым. Конечно, он и дальше зависел от инъекций, но приговор ему был отложен на неопределенный срок. Новость об этом исцелении облетела весь мир. И тут же с другого конца Земли раздался голос «знаменитого румынского врача» Паулеску. Он, видите ли, еще в 1916 г. проделал над собаками тот же опыт, что и Бантинг с Бестом. Тут Румыния вступила в войну, Паулеску призвали в армию, так что отчет его вышел только весной 1921 г. в одном бельгийском журнале. Да, с людьми он не работал, но идея опыта — его, и пусть Маклеод докажет, что не видел той статьи. Первый в мире пациент, получивший инсулинотерапию, — Леонард Томпсон (1908–1935). Слева: в терминальной стадии диабета на руках у матери, в декабре 1921 г., когда он поступил в клинику Университета Торонто. Состояние истощения: до появления инсулина единственным методом терапии было голодание. Оно позволяло отсрочить смерть на несколько месяцев. Справа: он же в феврале 1922 г. После 23 января 1922 г. Томпсон почувствовал себя намного лучше. Он прожил еще 13 лет и умер от пневмонии, с которой его ослабленный хроническим заболеванием организм не смог бороться. Создатель инсулинотерапии Фредерик Бантинг поддерживал с ним постоянную связь, как и с другими первыми 13 своими пациентами. Некоторые из них прожили на инъекциях еще полвека Кроме войны, Паулеску мешало заниматься наукой необычное хобби. Он был помешан на идее борьбы со всемирным масонским заговором. Еще в 1913 г. вышел его толстый труд на эту тему, а в 1922-м при участии Паулеску в Румынии возникла новая мощная партия — Национальный христианский союз, знамя которой представляло собой румынский флаг со свастикой посередине. Для поднятия авторитета вождю партии как раз не помешала бы Нобелевская премия. Разумеется, Нобелевский комитет решил присудить премию за инсулин. В Канаду отправился датчанин Август Крог, лауреат премии 1920 г., с заданием найти героя и выдвинуть его. У Крога был и свой интерес: его жена болела диабетом, и по возвращении домой он тут же организовал в Дании производство инсулина. Наблюдая кипящие в Канаде страсти, Крог решил выдвинуть и Бантинга, и Маклеода. Хирург-энтузиаст, конечно, душа предприятия, но руководитель лаборатории все организует, вынося сцены, которые устраивает Бантинг. Самое главное, Маклеод договорился с компанией Eli Lilly о привлечении ее ресурсов для доработки технологии производства без передачи компании патента на инсулин. Это было весьма важно, иначе бы все диабетики мира попали в рабство к Eli Lilly. А что мог показать Паулеску? Только идею опыта на собаках, который к тому же он проделал не первым.