Вверху: первый снимок сосудов головного мозга живого пациента. Сделан в лиссабонской неврологической клинике коллективом под руководством Эгаша Мониша 28 июня 1927 г. Внизу: ученик и почитатель Эгаша Мониша, американец Уолтер Фримен (1895–1972), энтузиаст и пропагандист лоботомии, выполняет эту операцию по собственной методике. Разработанный им инструмент для лоботомии, подобие ножа для колки льда, вводится под верхнее веко пациента, рассекая нервы в лобных долях мозга Генерал Кармона, когда лечился у Мониша, сказал, что напуган программой Салазара и уже отослал экономиста домой. Но доктор, зная слабохарактерность своего пациента, понял, что Салазар неизбежен, и надолго. Несогласным оставалось бежать из страны либо сдохнуть от желтой лихорадки на острове Сан-Томе, как героям баллад Сезарии Эворы. Потомка трубадуров эти варианты не устраивали, и он принялся за дело. В те времена рентгенология бурно развивалась после открытия контраста, но человеческий мозг оставался невидимым. Кровеносные сосуды были неразличимы на рентгене, поэтому диагностировать опухоль мозга и указывать ее местонахождение у живых пациентов не умели. Изучив литературу по теме, Мониш взялся решить эту проблему. Рассуждал он так: если на время пережать внутреннюю сонную артерию и впрыснуть в нее раствор бромида стронция, заполненные раствором сосуды мозга станут видимыми в рентгеновских лучах. Опыты на собаках дали прекрасные снимки. С пациентами университетской неврологической клиники в Лиссабоне все было намного сложней. Так как сам Мониш делать ничего не мог, работали его помощники — хирурги Антониу Мартинш и Алмейда Лима. Действуя наугад, они совершили все ошибки, которые только можно сделать при церебральной ангиографии. В случае с первым пациентом они промахнулись иглой шприца мимо артерии. Второму стало больно, он ворочался на столе, и снимок не получился. У третьего, страдавшего паркинсонизмом, после инъекции прошел тремор, а снимок не удался. В случае с четвертым пациентом опять промахнулись мимо артерии, началась лихорадка. Тогда Антониу Мартинш решил при каждом исследовании делать разрез, чтобы видеть артерию и вводить шприц точно в нее. У пятого больного снимок получился нечетким, а у шестого передержали лигатуру. Рентгенограмма показала только сонную артерию и часть передней мозговой артерии с образующимся на глазах тромбом. От этого тромба пациент через восемь часов скончался. Группа впала в мучительные раздумья. Может быть, вообще бросить эту затею, пока все живы и на свободе? В конце концов сочли, что это бром спровоцировал тромбоз. Решили перейти на соединения йода. Седьмому больному вводили уже йодид натрия, но со страху отпустили лигатуру слишком рано, и снимок не получился. На восьмом пациенте у хирурга дрогнула рука, в шприц набралась кровь, и пять кубиков контраста оказались разбавлены тремя кубиками крови. И только с девятым пациентом, у которого была опухоль гипофиза, все сделали как надо и вовремя — разрез, лигатуру, инъекцию и снимок. С этой рентгенограммой Мониш примчался в Париж и там потряс до глубины души и Бабинского, и Сикара. Сетка сосудов головного мозга была видна как на учебном препарате. Известие прогремело на весь мир. На родине завистники попытались затравить Мониша. Начальство запретило делать артериографию в лиссабонской клинике, а полиция получила донос, что либералы губят людей почем зря. Но в те дни как раз воцарялся Салазар, и властям стало не до медицины. А через три года, когда диктатор окончательно прибрал страну к рукам, церебральную ангиографию делали уже по всему свету. Мониш не остановился на достигнутом. Прочитав, что после иссечения лобной доли мозга злые шимпанзе становятся добрыми и общительными, профессор предложил Алмейде Лиме сделать такую операцию человеку. То была печально известная лоботомия. До появления аминазина операция была самым эффективным методом успокоения буйного душевнобольного. Правда, половина пациентов продолжала существовать с интеллектом домашнего животного, но врачам было приятнее иметь дело с добрыми зверьками, чем с буйнопомешанными Homo sapiens. Больные придерживались на сей счет иного мнения. Один старый пациент решил отомстить Монишу за уничтожение человеческой личности. Пришел к нему на прием и через стол разрядил в доктора весь барабан своего револьвера. Четыре пули попали в цель. Мониш едва не погиб. Он пережил тяжелую операцию. Сам Салазар ежедневно справлялся об его здоровье. Но когда Мониш вернулся к работе, диктатор отказался его принять. Профессор хотел убедить Салазара что-то сделать с португальской медициной. Продолжительность жизни в стране была самой низкой в Европе — 49 лет (для сравнения: в Швеции того времени — 71 год); один врач на 1400 человек, да и тот большинству не по карману; детская смертность — 88 на 1000; эпидемии туберкулеза и коклюша. Салазар и слушать ничего не хотел: есть стабильное государство, торговое сальдо положительное, госдолг микроскопический, все довольны — чего же вам еще? Когда в 1949 г. Монишу присудили Нобелевскую премию, тайная полиция не позволила ему лично поехать на церемонию в Стокгольм. Мало ли какие заявления сделает там этот либерал? На нобелевском банкете посол Португалии произнес от имени лауреата краткую речь ни о чем. Через два года умер старенький президент Кармона. Премьер-министр Салазар стал подыскивать на роль марионеточного президента — ширмы для своей диктатуры — кого-нибудь поприличнее. Самым авторитетным в мире жителем Португалии оказался Мониш. Ему предложили баллотироваться на президентских выборах. «Что, вспомнили? — ответил старый доктор. — Нет! Теперь это мне уже не интересно». ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕ Марина Мокроносова: Фантастика! Как это все уместилось в жизнь одного человека?! Ответ: И не говорите. С трудом втиснули главную сюжетную линию в один пост. Эгаш Мониш еще массу популярных книг написал, в жанре нон-фикшн. Это у нас не уместилось. 63 Скрининг рака шейки матки: «Пап-тест» Георгиос Папаниколау 1928 год 5 января 1928 г. греческий биолог Георгиос Папаниколау объявил, что создал метод обнаружения рака на бессимптомной стадии. Этот анализ, который на порядок снизил смертность от рака шейки матки, называется в честь автора «мазок Папаниколау» или кратко «Пап-тест». Началось с того, что молодой биолог Георгиос Папаниколау не нравился своему будущему тестю, полковнику Маврогени. Во-первых, дочь полковника Андромаха (для близких просто Махи) была слишком влюблена в этого Георгиоса и выходила замуж как-то скоропостижно, не спрашивая мнения отца. Во-вторых, Папаниколау был сыном доктора и окончил медицинский факультет в Афинах, а сам врачом быть не хотел. Отправился в Германию, учился там у Вейсмана генетике, по ней защитил диссертацию. Не может в Греции генетика кормить семью. Наконец, это просто неравный брак. Маврогени — прославленное на всю страну семейство. Из него, например, национальная героиня Манто Маврогенус, на чьи деньги началось победоносное восстание за независимость Греции от Османской империи. Безработный биолог для девушки с такой фамилией — не пара. Новоиспеченные эмигранты Георгиос Папаниколау (1883–1962) и его жена Андромаха (Махи) в 1913 г. Такими они сошли с корабля в Нью-Йорке, имея на руках всего несколько долларов. В Америке Махи стала Мэри Полковник утешался тем, что Махи по-прежнему жила с родителями и редко видела мужа. Тот поступил штатным физиологом в экспедицию князя Монако Альбера I. Чудаковатый князь был океанологом, ходил по 10 месяцев в году в море на своей научно-исследовательской яхте, и Папаниколау вместе с ним — без жены. Но для Георгиоса экспедиция на яхте «Ирондель-II» стала самым счастливым временем в жизни. Он изучал генетику обитателей моря вблизи Канарских островов, и работодатель, Альбер I, не чаял в нем души. С тяжелым сердцем он отпустил Георгиоса на войну 1912 г. То была Первая Балканская война: Греция, Болгария, Сербия и Черногория договорились выгнать турок из Европы, а все европейские владения Турции поделить между собой. Папаниколау поступил врачом на военный корабль. Греческие моряки отличились — выдавили турецкий флот из Эгейского моря и готовились уже бомбардировать Стамбул, когда между союзниками начались трения. Например, греки взяли Салоники и присоединили этот важнейший промышленный город к своему королевству, а болгары пытались оформить сдачу Салоник им, чтобы забрать город себе. Дело явно шло к войне с Болгарией. Воевать с единоверцами-болгарами Папаниколау совершенно не хотел. На флоте у него были приятели среди американских добровольцев — бывших граждан Греции, которые некогда эмигрировали в США, а теперь пришли на помощь родине. Они тоже воевать с болгарами не собирались и сматывали удочки, призывая Папаниколау ехать с ними. И вот, как только в 1913 г. заключили мир, Георгиос отправился в Нью-Йорк, прихватив с собой жену. Поскольку никто в Америке не мог произнести греческих имен и фамилий, Махи превратилась в Мэри, а Георгиос просил называть его «доктор Пап». Настоящим доктором он без знания языка и с греческим дипломом работать не мог. Несколько месяцев они с женой были продавцами в магазине одежды, а вечерами Георгиос играл в ресторане на скрипке. Потом товарищи по оружию организовали для него должность научного колумниста в единственном на всю Америку греческом журнале «Атлантис». Папаниколау пошел брать интервью о сцепленных генах у Томаса Ханта Моргана. Ученые разных стран знают друг друга по фамилиям. И Морган спросил журналиста, не родственник ли он тому Папаниколау, который писал статьи по генетике. Услыхав, что колумнист и есть тот самый Папаниколау, Морган дал ему рекомендацию в лабораторию патологии при клинической больнице Корнеллского университета. Там начальник поручил греческому биологу изучать воздействие алкоголя на морских свинок. Ему разрешили взять несколько животных для собственных опытов. Поскольку исследовал Георгиос хромосомы, ему нужны были те морские свинки, у которых происходила овуляция. В других лабораториях забивали по 50 животных, чтобы взять единственную овулирующую свинку. Папаниколау такие ресурсы и не снились. Он не мог себе позволить ни одного промаха. Ему пришло в голову, что наверняка в разные дни цикла состав клеток в эпителии влагалища и матки различается. И Георгиос начал брать у свинок мазок из влагалища, используя инструмент отоларинголога — носовое зеркало. Соскоблив таким зондом с эпителия резервные клетки (Папаниколау говорил «эксфолиативные»), можно было изучить их под микроскопом и точно выяснить день овуляции. Но раз это работает с морскими свинками, можно проводить похожую манипуляцию с женщинами, чтобы отслеживать эндокринные изменения. Строение половых органов свинки и человека сильно различается. Для отбора клеток с поверхности влагалища и шейки матки женщины был нужен зонд другой конструкции — щеточка особого рода. Такой зонд Папаниколау отработал на своей Мэри. Ей пришлось делать мазок ежедневно в течение 21 года. Она уволилась из магазина и помогала мужу в лаборатории: других лаборантов у него быть не могло. К 1923 г. новый безболезненный и безвредный метод анализа был готов. В клинике бралось огромное количество анализов. Добавляя к обычному мазку на флору свой, Папаниколау получил материал от сотен женщин. И в одном из этих мазков совершенно случайно обнаружилась раковая клетка. У пациентки не было никаких симптомов онкопатологии шейки матки. Видимо, раковые клетки только возникли в эпителии и опухоль еще не проросла вглубь ткани. На этой стадии рак можно было остановить без операции. В те времена рак шейки матки был самой распространенной злокачественной опухолью среди женщин, особенно малообеспеченных. Они слишком редко проходили обследования, и если рак у них выявлялся, то обычно на неоперабельной стадии. Папаниколау почувствовал, что на его долю выпала громадная удача. Изучив сотни случаев, он сделал доклад о возможности раннего обнаружения рака женских половых органов с помощью простого и дешевого мазка на атипичные клетки. Выступление 5 января 1928 г. сопровождалось фотографиями и было необычайно емким и энергичным. Это образец рассказа об открытии. К сожалению, его автор считался второразрядным исследователем и конференция была второсортной — она посвящалась вопросам «улучшения человеческой расы». Туда съехались чудаки, делившиеся соображениями о здоровом образе жизни и евгенике. Папаниколау смотрелся среди них белой вороной. Светила гинекологии заметили его доклад, но верили они только в биопсию, которая гарантированно обнаруживает опухоль. Мысль, что опухоли можно не дать созреть, казалась им дикой. К сожалению, так же думал и руководитель Папаниколау, который распорядился свернуть все работы по мазку и продолжать спаивать морских свинок. Доктор Пап послушался только с виду: он тайком продолжал отбирать мазки, совершенствуя методику окрашивания препаратов. Папаниколау просто дожидался, пока его начальник уйдет на пенсию. В 1939 г. это наконец произошло. Новый руководитель увидел в «греческой затее» коммерческий потенциал и выделил для работы над мазком команду настоящих гинекологов. Они убедили всех женщин Нью-Йорка сделать «Пап-тест», как для простоты назвали мазок Папаниколау. Обнаружилось, что он определяет раннюю онкопатологию в 95 % случаев. Благодаря ему смертность от рака шейки матки снизилась сразу на 70 %. Папаниколау прославился на весь мир. К 1957 г. инвесторы были готовы дать ему денег на организацию института борьбы с раком, который должен был называться его именем. Все эти годы Папаниколау мечтал основать институт в Греции. В первую очередь он отправился на разведку в Афины — и не узнал своей родины. С кадрами была беда. Послевоенную Грецию населяли люди, не горевшие желанием трудиться и согласные только на руководящие должности. К тому же политическая ситуация в Греции была крайне неустойчива. В любой момент власть могли захватить коммунисты или военная хунта. Первые национализировали бы институт, а вторые назначили бы директором кого-нибудь вроде полковника Маврогени, и тогда пиши пропало. Другим вариантом был Париж, но и там качество научных работников не удовлетворило трудолюбивого Папаниколау. С некоторым сожалением вернулся он в Америку и построил свой институт в Майами. Через месяц после открытия этого процветающего до сих пор учреждения «доктор Пап» умер от инфаркта. Он чуть-чуть не успел получить Нобелевскую премию, на которую его уже выдвинули. До внедрения в клинику «мазка на цитологию» рак шейки матки убивал 14 женщин из 100 000, сейчас — менее одной. Пап-тест регулярно сдают несколько сот миллионов человек. Из них несколько десятков тысяч обязаны жизнью греческому генетику, который сначала хотел всего лишь сэкономить морских свинок. ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕ Михаил Островский: Самое главное, на мой взгляд, это то, что метод сохранил имя автора. Я всегда за то, чтобы имена наших выдающихся коллег оставались в памяти последующих. Мне ужасно не нравится, когда из названия какого-то симптома исчезает имя. Это несправедливо. Может, это делают чиновники от медицины из зависти? Вот и появляются безликие «симптомы поколачивания по…» А скажешь: «симптом Пастернацкого» или «Щеткина — Блюмберга», и сразу все понятно. И респект «отцам-основателям»! А как звучит, например, «лихорадка Сокольского — Буйо» или, если вы французский подданный, то «Буйо — Сокольского». Кстати, я лично был свидетелем, как появился симптом с именем девушки-фельдшера из кардиологической бригады, с которой вместе работал почти 40 лет назад… Ну попробуй оставить свое имя, придумай хоть какой-нибудь, малюсенький симптомчик! Так что спасибо еще раз за этот рассказ. А уж сколько миллионов женщин сказали спасибо этому Папе! 64 Введение катетера в сердце Вернер Форсман 1929 год 5 ноября 1929 г. был опубликован рентгеновский снимок, из которого выросла кардиохирургия: в сердце человека был впервые введен катетер. Доктор Вернер Форсман экспериментировал на себе и остался жив. Сейчас постановка центральной вены — процедура рутинная. Подобные снимки делают, чтобы исключить пневмоторакс, перфорацию вены, внутреннее кровотечение, тромбоз; рентгенологи описывают их ежедневно тысячами. Но то был самый первый. Дело было в немецком городке Эберсвальде. Получая звание врача, интерн Форсман сразу попросил своего заведующего хирургическим отделением разрешить ему ввести себе в сердце катетер. Заведующий сказал, что в принципе опыт безопасный, делают же его на лошадях. Но большие дяди не поймут: — Ты ведь даже не академик… — Но когда все узнают, начнутся исследования. Это же Нобелевская премия! — Нобелевскую премию абы кому не дают, а всемирной славы в 25 лет тебе не простят. Не высовывайся, сынок! Форсман не послушал руководителя и сагитировал такого же юного коллегу сделать опыт тайком. Но когда экспериментатор уже ввел себе в вену 35 сантиметров катетера (до сердца, как показали опыты на трупах, всего 65), коллега испугался, что сейчас случится страшное, и опыт пришлось прервать. Ведь до Форсмана никто такого не делал, опасаясь тромбоза и остановки сердца. Если сердце лошади спокойно переносит введение катетера, то кроличье сердце останавливается. А кто знал, на кого больше похож в этом отношении человек — на лошадь или на кролика?