Ответ: В книге Ивана Ладного приводятся кое-какие данные по реактогенности. Из них можно заключить, что глобальная программа ликвидации оспы стоила жизни нескольким десяткам человек. Точнее сказать трудно, потому что за 15 лет работы по этой программе вакцину сильно улучшили. Только имейте в виду, что выбора — вакцинировать или не вакцинировать — не было: прививка была единственным способом прерывания цепочки заболевших. Больных выявили и изолировали два миллиона. Помножьте это число на 20 (среднее число контактов больного) и поделите на 5 (средняя смертность от эндемичной оспы — до 20 %) — получите число непосредственно спасенных только в ходе программы. Далее, не поддается точному учету количество спасенных от голода. Например, сотрудники программы подкармливали семьи тех, у кого имелось хоть малейшее подозрение даже на ветрянку, среди беженцев из Бангладеш в 1974–1975 гг. Тогда в Бенгалии происходил настоящий геноцид — миллион мирных жителей погибли в гражданской войне. Так вот, люди с оспой были счастливы попасть в карантин: там кормили. Тем, кому делали прививки, давали за счет программы рис. Это была сама жизнь. В статье об этом не упоминается, потому что тема громадная. И ничего нет о тогдашних антипрививочниках. А они были, да не в соцсетях, а прямо на пути у врача, с винтовкой наперевес. Доктор Сулейманов вспоминает, как несколько раз в Пакистане попадал в заложники и приходилось неоднократно ревакцинировать себя на глазах у готовых расправиться с ним дикарей. Caos Kaznmu: Задолго до вакцины Дженнера в казахской степи прививал натуральную оспу Отейбойдак Тлеукабылулы, путем ослабления патогенности вирусов в огне, взятых с кожи больных, и прокалывания тростниковой палочкой с уже ослабленным вирусом кожи еще здоровых людей. Ответ: Это не вакцинация, а вариоляция, как в Замбии. Caos Kaznmu: Принцип почти один и тот же. Ответ: Разный. Одно дело вводить человеку вирус натуральной оспы, а другое дело — вирус вакцины. У вариоляции результаты, по статистике, 50/50. Половина заболеет оспой в легкой форме, половина умрет. Вакцинация при всех ее минусах не так опасна. Во время глобальной программы вариоляторы вызвали несколько вспышек там, где до их появления оспы не бывало. Так было, например, в Афганистане. Пока с муллами не договорились, дело не двинулось. Ольга Пономаренко-Гощицкая: А зачем делали вариоляцию тогда? Caos Kaznmu: Первые попытки привить антигены вирусов и бактерий, чтоб развить иммунный ответ. Ответ: Лучше, чем ничего. Между прочим, в русской деревне тоже была вариоляция. Материал вдували малым детям в ноздри. Эта мера казалась эффективной, пока не появилась земская статистика. Ольга Пономаренко-Гощицкая: Земская статистика смерти по вариоляции? Ответ: Да, земские врачи вели статистику смертности от всяких болезней. Если очаг оспы возникал неведомо откуда, завозной не было, значит, кто-то провел вариоляцию. Они и опросы проводили среди населения. Кроме того, была с николаевских времен служба оспопрививания по Дженнеру, где брали взятки: пугали молодых мам — прямо как нынешние антипрививочники, — что «ребеночка отравленным ножичком изведут», и за деньги соглашались вписать его в отчет, будто он привит. С этим безобразием земская медицина тоже научилась справляться. В конце концов, академик Михаил Акимович Морозов, которому и принадлежит идея искоренения оспы во всем мире (и который подсказал ее обоснование Виктору Жданову), был деятель земской медицины. Maxim Chervyakov: Неудивительно, что людей уже за семь миллиардов. Осталось победить рак. Ответ: А вот Александр Турбин, автор первой документальной книги об этой истории, пошел дальше. Он писал, что осталось победить смерть. 87 Коронарография Мейсон Соунс и Рене Фавалоро 1958 год 30 октября 1958 г. была впервые выполнена коронарография — рентгеновская визуализация артерий сердца. Делать ее не собирались, потому что считали опасной для жизни и не знали, зачем она вообще нужна. Сейчас это главный инструмент при шунтировании, баллонировании, стентировании, а в 1958 г. коронарография получилась нечаянно, когда пациенту по ошибке впрыснули контраст не туда. И доктор уже занес скальпель, чтобы вскрыть грудную клетку, но больной вовремя отдышался. И выжил, к счастью для миллионов инфарктников. Коронарная ангиография — или попросту рентген венечных артерий, снабжающих кислородом сердечную мышцу, — показывает, есть ли сужения в этих артериях. Делать ее запрещали самые авторитетные врачи. Нобелевский лауреат Андре Курнан утверждал, что забитая атеросклеротическими бляшками артерия и так едва доставляет кислород к миокарду. А заполнишь ее контрастной краской, не содержащей кислорода, — тогда и вовсе конец. Опыты на собаках это подтверждали. Поэтому больных с инфарктом на рентген не водили, а лечили постельным режимом и морфином. 30 октября 1958 г. кардиолог Кливлендской клиники Мейсон Соунс не собирался делать открытий в лечении ишемической болезни сердца. Он хотел оценить степень поражения митрального сердечного клапана у 26-летнего больного ревматизмом. Процедура проводилась под местным наркозом. Больной лежал на столе под рентгеновской трубкой. Катетер, оканчивающийся в аорте, был введен через плечевую артерию по Сельдингеру. Под столом в яме сидел доктор с пультом управления рентгеном и кинокамерой, которая фиксировала изображение. Рядом с пациентом стоял ординатор Ройстон Льюис. Он изображения не видел, только нажимал по команде на дозатор-инжектор, впрыскивая в аорту контраст. Вот Соунс спустился в яму, включил трубку и камеру, закричал снизу «Инъекция»! И тут дрогнула рука не то у пациента, не то у ординатора, так что катетер сдвинулся на долю миллиметра и случайно ткнулся в правую коронарную артерию. 30 миллилитров гипака попали в этот сосуд. На глазах у Соунса возникло первое в истории изображение коронарной артерии и одновременно остановилось сердце больного. Кардиолог заорал: «F**k, мы убили его!» — и выскочил из ямы. Он схватил скальпель — вскрывать грудную клетку и делать открытый массаж сердца. Пациент в ужасе посмотрел на доктора с инструментом в руке, и взгляд его стал тускнеть. Но он не успел еще отрубиться, как Соунс вспомнил, что при сильном кашле диафрагма выталкивает контраст из сердца. «А ну покашляй, сукин сын!» — крикнул он. Больной послушался — и сердце снова пошло. Другой врач утер бы пот со лба, вздохнул с облегчением и потом рассказывал этот случай как анекдот. Но Соунс увидел в нем большое будущее. Начальство разрешило ему экспериментировать по окончании рабочего дня, если никто не пострадает. И грубый доктор стал делать коронарографию одному больному за другим. Он первым увидел и атеросклероз, и действие нитроглицерина, и спазм, о существовании которого прежде только догадывались. Работу напечатал через четыре года. Не только потому, что обобщал данные второй тысячи пациентов (первую тысячу счел учебной), а еще и оттого, что страдал дислексией. Говорил плохо, чтение не жаловал, а писать — ненавидел. Вверху: кардиолог Фрэнк Мейсон Соунс-младший (1918–1985) в своей рентген-лаборатории проводит корона-рографию. Подвал Кливлендской клиники, 1960-е гг. г исследовательский этап истории коронарографии. Медики в защитных свинцовых фартуках, но без шапочек и масок, обязательных при современной рентгенэндо-васкулярной диагностике. Внизу слева: Соуне в детекторной яме под столом, на котором было сделано его главное открытие. Черной стрелкой показана кинокамера. Внизу справа: Соуне вводит контраст через плечевую артерию. Интервенционные кардиологи поначалу делились на два непримиримых лагеря: некоторые были за плечевой доступ по Соунсу, а большинство — за бедренный доступ по Джадкинсу. При этом личные отношения между Соунсом и Джадкинсом оставались самыми приятельскими Старшие коллеги считали Соунса упертым чудаком, который даже родной матери сделал коронарографию. Журнал The Lancet писал, что в диагностике она ничего не дает: инфаркт и на кардиограмме видно. Все так, однако больные с грудной болью почему-то валили к Соунсу толпами. Каждый хотел видеть свой стеноз или убедиться в его отсутствии. Кроме Соунса, лишь один человек посмотрел все отснятые пленки — молодой стажер из Аргентины Рене Фавалоро. Он с трудом выпросил разрешение ассистировать кливлендским кардиохирургам на операциях. Фавалоро не отходил от Соунса. Он стал первым на свете хирургом, который не только пользовался данными коронарографии, но и сам лично ее проводил. С 1966 г. он оперировал при коронарной недостаточности, вшивая ветви грудной артерии прямо в сердце. Лучше, чем ничего, но за год умерло 9,3 % пациентов. Такой результат его не устраивал. В мае 1967 г. после очередной коронарографии Фавалоро сымпровизировал: взял у больной отрезок вены на ноге и соединил им как шунтом аорту с коронарной артерией ниже бляшки. Это и была его первая операция аортокоронарного шунтирования. Коронарография (точнее, шунтография) показала, что шунт наполнен кровью и прекрасно работает. Соунс как раз улетал на конференцию в Европу и взял пленку с собой. Фотография облетела весь мир. Кливлендская клиника внезапно оказалась на переднем крае кардиологии. За 1970 г. Фавалоро с учениками сделал уже 2000 операций аортокоронарного шунтирования. Штат Огайо наводнили аравийские принцы со своими гаремами, отведывателями пищи и охраной. Соунс при надобности орал на них: «Кашляй, с**а, кашляй!» И они кашляли, превращая Кливлендскую клинику из унылого коридорного строения в сверкающий дворец света и пластика. Через год друзьям пришло время расставаться: Фавалоро переехал в Аргентину, чтобы там организовать современный кардиологический центр и лечить от инфаркта своих соотечественников. Слишком много хороших людей ишемическая болезнь свела в могилу у него на глазах, когда он еще был сельским врачом. Теперь Фавалоро стал миллионером и мог что-то сделать. В 1985 г. Соунс умер от рака легких. Он редко вынимал сигарету изо рта, хотя прекрасно сознавал опасность курения. Убедился на данных своей же коронарографии, что курильщиков среди больных на 15 % больше, и все же не думал бросать. Курил даже в рентгеноперационной, держа дымящую сигарету в хирургическом зажиме. Соунс не увидел расцвета чрескожных коронарных вмешательств, новых «золотых стандартов» в лечении ишемической болезни. Зато Фавалоро застал их во всей красе — и баллонирование, и стентирование. В некотором смысле они его и убили. Когда в 1971 г. Фавалоро известил руководство клиники о своем переезде в Буэнос-Айрес «из чувства долга перед отчизной», американские врачи были поражены. Они пробормотали что-то вроде «да, Дон Кихот тоже говорил по-испански». Фавалоро потом часто вспоминал эти слова. Сначала с улыбкой, затем с горькой усмешкой, а под конец в ночных кошмарах. Отец аортокоронарного шунтирования мечтал основать собственный фонд — настоящий кардиологический комбинат с отделениями диагностики, исследований и рентгеноперационными. У Фавалоро были всемирная слава и деньги, он умел все и знал, что кардиохирургия — золотое дно. Неудачи просто не могло быть. Начал с обустройства операционной в санатории, собрал и выучил круг единомышленников, составивших костяк будущего фонда. Знаменитая латиноамериканская коррупция дала о себе знать еще в санатории: профсоюзные деятели безуспешно вымогали деньги за то, что врачи слишком много времени проводят на работе. От них удалось отболтаться, но вскоре Фавалоро убедился, что рыба гниет не с головы. Коррупция росла снизу. Как и вся Аргентина, медицинская среда жила по принципу «ана-ана», в переводе — «пятидесятипроцентный откат». Кардиолог ставит больному диагноз и говорит, что нужна операция. Больной мечтает попасть к Фавалоро. «Знаете, он уже сам не оперирует, — говорит врач, — погряз в административных делах. Но я направлю вас к его лучшему ученику». А потом хирург («лучший ученик») отдавал кардиологу половину денег, полученных с пациента. Иногда больные все же добирались до Фавалоро, и он охотно выполнял операции, но деньги текли мимо его фонда рекой. Фавалоро осваивал выписанные из-за границы новые приборы и лекарства. А его врачи, едва выучившись, продавали ноу-хау конкурентам. Потом они каялись перед наставником, плакали у него на плече. А деньги всё же брали. Следуя за прогрессом, Фавалоро прописывал холтер, оборудовал рентгеноперационные для баллонирования и стентирования. Это дорогие технологии. Их стоимость медицинская страховка уже не покрывала. Оказывая помощь такого уровня рядовым аргентинцам, фонд погрязал в долгах. Выручали государственные фонды, пока в середине девяностых их не поразила «ана-ана». Фонд перекредитовывался в банках — «ана-ана» завелась и там. Когда в 2000 г. страну охватил финансовый кризис, денег на медицину в бюджете не стало. То есть они были, однако федеральные агентства никак не могли сыскать их бесплатно. И министрам, и по телевизору Фавалоро твердил, что банкротство фонда — приговор тем пациентам, которым стентирование не по карману. Ему намекнули: нет, это вы сами губите больных — тем, что откаты не платите. Вверху слева: доктор Мелвин Пол Джадкинс (1922–1985), кардиохирург, пионер коронарографии. В юности занимался электротехникой и радио. Сконструировал катетеры, приспособленные для точного попадания в определенную коронарную артерию (промышленный выпуск налажен в 1968 г.). В 1967 г. предложил и освоил пункцию бедренной артерии при коронарной ангиографии. Вверху справа: аргентинский кардиохирург Рене Фа-валоро (1923–2000), автор идеи и первый исполнитель операции аортокоронарного шунтирования — АКШ (7 мая 1967 г.). Первый кардиохирург, лично выполнивший коронарографию. Внизу: первая в мире шунтография после АКШ (кадр из фильма, снятого Соунсом в мае 1967 г.). Виден заполненный контрастом шунт, выполненный Фавалоро в ходе первой операции АКШ 29 июля 2000 г. Фавалоро покончил с собой. Перед тем как выстрелить себе в сердце, великий кардиохирург отправил письмо президенту Аргентины. В смерти своей он винил коррупционеров, которые контролируют всё: «Я устал быть попрошайкой в собственной стране… В Соединенных Штатах медицинскую помощь, образование, исследования финансируют благотворители. Пять самых выдающихся медицинских факультетов получают от них более чем по 100 миллионов долларов каждый! Я здесь о таком и не мечтаю… Пишу письма о помощи… В Латинской Америке швыряют на ветер столько денег! Миллиарды. А институту, который подготовил сотни врачей, ответа нет. Вот какова общественная оценка наших усилий? За то, чтобы в одиночку оставаться честным в коррумпированном обществе, рано или поздно придется платить… Измениться я не могу, предпочитаю исчезнуть. Устал от бесконечной борьбы, устал скакать верхом против ветра. Выход избираю не легкий, а самый продуманный. Слабость или мужество тут ни при чем. Хирург живет рядом со смертью, она его неизменная спутница, и с ней в руке я ухожу…» У президента не нашлось времени прочитать это письмо. ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕ Геворк Топчиян: Проф. Ю. С. Петросян и мой учитель проф. Л. С. Зингерман внедрили коронарографию в СССР, доведя до рутинного исследования. Это было первым в СССР импульсом к развитию хирургии ИБС. Нина Баюрова: В 1977 г. в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского Л. С. Зингерман вместе со своими докторами и Н. В. Ершовой сделал коронарографию пациенту с острым инфарктом миокарда. Столько лет прошло, а я помню те волнения и сомнения, которые испытывали все сотрудники клиники А. П. Голикова. Алексей Мизин: Спасибо за ваши всегда интересные сообщения. Правильнее сказать, что впервые выполнил селективную коронарографию. Вроде бы первым врачом, выполнившим контрастное исследование коронарных артерий у живого человека (неселективное), считается Stig Radner из Лундского университета. “An attempt at the roentgenologic visualization of coronary blood vessels in man” называется его статья 1945 г. Сделал он это осознанно у пяти пациентов после изучения выполнения подобных манипуляций на животных другими учеными. Прямая пункция корня аорты, введение контраста и выполнение снимков. Ответ: Да, все верно. Стиг Раднер был первым, кто увидел коронарные артерии с контрастом, но: