«Я выражаю недовольство работой доктора О`Салливан, лечащего врача моей дочери. Мою дочь госпитализировали с жалобами на спазмы правой кисти. Доктор О`Салливан, несмотря на сугубо ФИЗИЧЕСКУЮ природу симптомов, не подтвердив свои слова никакими ОБЪЕКТИВНЫМИ доказательствами, диагностировала у нее психиатрическое заболевание!! Она заявила моей дочери – между прочим, студентке юридического факультета, – что та симулирует». И так далее, в том же духе. Письмо было напечатано на бланке юридической фирмы, где работала мать. В конце сообщалось, что Шахина ходила на консультацию к другому врачу, и тот полностью исключил возможность психосоматического расстройства. От самого врача никаких комментариев не последовало. После этого я отправила Шахине несколько сообщений с просьбой прийти на мне на прием. Она их проигнорировала. В следующий раз я услышала о ней лишь через год. Новости были в письме из неврологической клиники соседнего района. «Уважаемая доктор О`Салливан! Не могли бы Вы прислать результаты анализов этой юной леди? Она говорила, что вы диагностировали у нее фокальную дистонию и успешно применили для лечения ботулотоксин. Заболевание дало рецидив, мы попробовали повторно использовать инъекцию ботокса, однако улучшения не последовало. Более того, спазматические сокращения распространились на левую руку и частично в область торса. Судя по всему, прогрессирует общая мышечная дистония. Я никак не могу установить причину заболевания, и было бы любопытно услышать Ваше мнение. Возможно ли, на Ваш взгляд, что дистония имеет психосоматическое происхождение?» Очень часто пациенты напрочь отвергают любой намек на психиатрическое заболевание и обращаются к другим специалистам. Увы – если выздоровление стало результатом плацебо, эффект от такого лечения длится недолго. Я часто думаю, не могло ли все обернуться иначе, если бы я подобрала для Шахины и ее родителей иные, более деликатные слова? Все годы своей практики я пыталась найти нужный подход к пациентам. То, как сообщают психосоматический диагноз, во многом определяет дальнейший ход лечения. Если больной решит, будто его обвиняют в симуляции, он развернется и хлопнет дверью – а значит, не получит столь нужную ему помощь. При всей своей осторожности я не раз провоцировала пациентов на чудовищные скандалы, а потом получала такие же письма, испещренные заглавными буквами и восклицательными знаками: даже на бумаге человек пытался кричать в надежде доказать свою правоту. Гнев тоже неслучаен. Он сигнализирует, что с человеком не все в порядке. В какой-то степени он тоже сродни психосоматическим симптомам, потому что маскирует другие эмоции: боль или страх. Беда в том, что его неправильно истолковывают обе стороны: и гневающийся, и тот, на кого этот гнев направлен. А еще он отталкивает людей именно в тот момент, когда они нужны друг другу больше всего. Гнев разрушает отношения врача и пациента. В конце концов я стала расценивать гнев как тяжелый, но неизбежный этап лечения. Нельзя сказать неприятную правду без последствий. Со временем гнев должен угаснуть, хотя иногда он трансформируется и в другие защитные механизмы – например, в отрицание. С Шоном мы встречаемся три-четыре раза в год. Обычно я получаю новости о его состоянии и тогда отправляю ему письмо с просьбой прийти на прием. Иногда он сам звонит и рассказывает, что ему стало хуже. Иногда другие врачи сообщают, что его госпитализировали с очередным приступом. Это в лучшем случае – бывает и так, что я получаю письмо спустя неделю после того, как его положили в реанимацию: «У него случился эпилептический припадок, мы провели курс фенитоина, о чем уведомляем Вас, поскольку Вы его лечащий врач…» Мы познакомились с Шоном два года назад. Тогда он работал учителем. Первый приступ случился в школе. Шон почувствовал себя плохо: затошнило, закружилась голова… Начальство отпустило его домой; коллеги предлагали подвезти, но Шон отказался от их помощи. Он жил в трех километрах от школы, уже почти добрался до дома, как вдруг потерял сознание. О том, что произошло дальше, он ничего не помнил. Очнулся все так же за рулем машины, которая стояла на тротуаре. Других автомобилей на дороге не было, свидетелей тоже. Терапевт запретил Шону водить и выдал направление к неврологу. Сканирование мозга ничего не выявило. Электроэнцефалограмма зафиксировала незначительные искажения, которые, в общем-то, еще не свидетельствовали об эпилепсии, но врач, не в силах предположить что-то иное, поставил именно этот диагноз. Вскоре у Шона случился второй припадок, на этот раз в присутствии жены. Она рассказала, что он вдруг смертельно побледнел и тряпичной куклой свалился на пол. Приступы стали повторяться чаще. Шону назначили противоэпилептические лекарства, которые изначально помогли. Однако через месяц приступы вернулись с утроенной силой. Они стали длиннее, сопровождались конвульсиями. Жена заметила, как иногда посреди фразы Шон замолкает на несколько секунд, и заподозрила, что это новая разновидность припадка. Шону выписали второе лекарство от эпилепсии. И опять симптомы исчезли на три недели. Врач решил провести видео-ЭЭГ-мониторинг. За три дня в больнице у Шона случилось несколько приступов, не считая кратких эпизодов «выпадения из реальности». Жена не отходила от него ни на шаг; была она рядом и тогда, когда я сообщила, что у Шона не эпилепсия, а диссоциативное расстройство. – Такого не может быть, – сказала она. – Техника исключает возможность ошибки, – возразила я. – Если у него не эпилепсия, почему лекарства помогали? – последовал вполне логичный вопрос. – По разным причинам: и потому что ваш муж очень хотел выздороветь и верил в надежность препаратов, и потому что лекарства от эпилепсии не только снимают приступы, но и влияют на настроение и улучшают самочувствие. – Один парень на работе видел мой приступ. У его ребенка эпилепсия, так вот, он сказал, что это было то же самое, – заговорил Шон. – Диссоциативное расстройство очень легко спутать с эпилепсией. У меня есть результаты ваших анализов, я ни капли не сомневаюсь в своем диагнозе. – Разве ЭЭГ при эпилепсии не может быть нормальной? – Во время таких приступов – нет. – И все-таки это возможно? – В вашем случае невозможно. – …Но такое бывает? – Я понимаю, вам непросто согласиться с новым диагнозом, ведь вы несколько месяцев считали, будто у вас эпилепсия. Я не собираюсь игнорировать ваши приступы, потому что они в самом деле мешают вам жить. Однако надо учитывать и другой аспект. Вы потеряли водительские права. Лишились работы. Принимаете очень токсичные и, главное, бесполезные препараты. Теперь мы знаем, что с вами. И можем это вылечить. Да, уйдет немало времени, но вы сумеете рано или поздно вернуться к обычной жизни. Готов ли Шон сделать этот шаг? Выбросить из головы навязчивую мысль про эпилепсию и принять протянутую руку помощи? Шон согласился поговорить с психотерапевтом, после чего мы встретились еще раз. – Я познакомился с другими эпилептиками, у них те же симптомы. Как у меня может быть что-то иное? Я не стала отвечать – мы это уже обсуждали. – Вдруг у меня и в самом деле эпилепсия, просто вы этого не видите? – Что вам сказал психотерапевт? – Что у меня нет депрессии. Да я и сам это знаю. Психотерапевт подтвердил, что Шон не страдает никакими тревожными неврозами, но при этом поделился одной историей, о которой мой пациент умолчал. За год до начала болезни один из учеников обвинил Шона в том, что тот его ударил. Шон всячески отрицал свою вину. Свидетелей не было, доказательств – тоже. Шона временно отстранили от работы до окончания расследования, которое заняло целых три месяца. Дело закрыли благодаря случайности: друг пострадавшего ученика проболтался одному из учителей, что на самом деле тот все выдумал – хотел отомстить за какой-то незначительный инцидент в прошлом. В конце концов парень признался, и Шон смог вернуться к занятиям. Коллеги, которые ни на секунду не поверили в обвинение, встретили его с ликованием. – Эти три месяца показались ему адом, – сказал психотерапевт. – Шон боялся, что дело дойдет до суда, ему дадут реальный тюремный срок и навсегда запретят преподавать. Ситуация казалась безвыходной. Однако теперь Шон считал, что самое большое испытание его жизни осталось позади. – Вряд ли он поверит, что обвинение все-таки не прошло бесследно для его психики. Жаль, но психотерапевт оказался прав. – Тот, первый, невролог сказал, что у меня эпилепсия, – упрямился Шон. – И направил вас ко мне, потому что сомневался в диагнозе. – На ЭЭГ были отклонения. Врач сказал, они могут свидетельствовать об эпилепсии. – Такое часто встречается: у двух разных людей волны ЭЭГ будут отличаться, так же как отличается внешность, рост, телосложение и так далее. Эти маленькие различия очень легко принять за отклонение от нормы. – Все остальные говорят мне другое, – не сдавался Шон. – У меня есть преимущество: я сама лично наблюдала за вашим приступом во время мониторинга. Остальные врачи имели дело лишь с чужими рассказами. – Я читал об эпилепсии, все симптомы совпадают точь-в-точь. Шон не первым и не последним отказывался верить в диагноз. Надо было дать ему время осмыслить и смириться. Следующую неделю он провел в больнице, причем лекарства от эпилепсии я отменила. Накануне выписки мы встретились снова. – Не то чтобы я с вами согласился, но готов попробовать. Все равно хуже не будет. Напоследок я дала Шону и его жене строгие инструкции. Предупредила, что в ближайшее время приступы могут и не прекратиться, однако ехать в больницу стоит лишь в самом крайнем случае. Диссоциативные судороги только усиливаются, если привлекать к ним лишнее внимание. – То есть нам ничего нельзя делать? – запаниковала жена. – Вы, конечно, можете обратиться к врачу, но лучше эти приступы просто игнорировать, они не опасны. Я пересказала психотерапевту наш разговор. – Кажется, Шон готов идти дальше. Надеюсь, у него все получится. – Боюсь, вы ошибаетесь. Увы, он оказался прав. В XXI веке психосоматические заболевания считаются чем-то неприличным. Однако так было не всегда. Когда-то пациенты охотно принимали диагноз «истерия» – в эпоху Жан-Мартена Шарко и его примы Бланш Уитман. В медицине XIX века правили бал «спинальное раздражение» и «теория рефлексов» – две надуманные концепции, основывающиеся на смутном представлении о физиологии и анатомии. Обе теории были весьма популярны среди богачей, которые могли позволить себе рекомендованное лечение. Однако многие врачи в то время полагали, что истерия – синоним безумия; и бедняков, как и за век до описываемых событий, по-прежнему отправляли в приюты для умалишенных. Так продолжалось, пока Жан-Мартен Шарко не совершил революцию. Шарко был одним из самых известных и влиятельных неврологов той поры. Среди прочих его достижений – работы об истерии. Он первым взглянул на это заболевание с научной точки зрения. Шарко так и не нашел подходящего лечения, и все его открытия в этой области со временем подвергли сомнению, но то внимание, которое он привлек к истерии, в корне поменяло все представление о болезни. Представьте себе сцену. 1887 год, Париж. Перед публикой появляется Бланш. Она невероятно популярна. Настоящая звезда. Впрочем, даже если бы про нее никто не слышал, все равно сейчас она находилась бы в центре всеобщего внимания. Она чуть ли не единственная женщина в зале, полном мужчин. Белая блуза полурасстегнута, обнажая грудь. Каштановые волосы, с утра аккуратно зачесанные, теперь растрепались и придают ей диковатый вид. Кроме нее здесь еще две женщины – они медсестры, их скучные серые платья наглухо застегнуты под горло, а ленты шляпок туго завязаны, впиваясь в кожу. Они никому не интересны, люди пришли не ради них. Рядом с Бланш стоит Жан-Мартен Шарко, выдающийся невролог с мировым именем. Эта женщина – его пациентка. Сквозь высокие окна падают косые солнечные лучи, и в их сиянии бледная кожа Бланш кажется еще светлее, особенно на фоне аудитории, сплошь состоящей из мужчин в черном. Мужчины яростно строчат в блокнотах, фиксируя каждое произнесенное слово. Они столько слышали о знаменитой «la grande hysterie», большой истерии, – и вот теперь увидят это зрелище собственными глазами! Впрочем, далеко не все из присутствующих – медики. Еженедельные лекции Шарко столь популярны, что на них собирается весь бомонд Парижа. Вот художник Андре Бруйе. Вот сын Шарко – Жан-Батист, он учится на врача, но в будущем прославится как полярный исследователь. Здесь представлена вся именитая публика, и потом, когда лекция закончится, их пригласят на бульвар Сен-Жермен, в дом Шарко, где гостей ждут более изысканные развлечения. А Бланш вернется в запертую больничную палату, где провела последние восемь лет. В XIX веке больница Сальпетриер была приютом для душевнобольных, она вмещала до восьми тысяч пациентов из низших слоев общества: проституток, нищих, уличных попрошаек… Уважающие себя врачи обходили эту обитель безумия и рассадник венерических заболеваний стороной, и потому медицинское сообщество ужаснулось, когда молодой и многообещающий доктор вдруг решил занять там постоянную должность. В 1863 году Шарко связал свою жизнь с больницей Сальпетриер. Он счел приют идеальной базой для научных исследований, и пациенты больницы стали первыми, на ком он испробовал метод, впоследствии названный клинико-анатомическим. На каждого пациента Шарко заводил карту с историей болезни, тщательно документируя все ее этапы: с момента проявления до самой смерти, которые, увы, в Сальпетриере случались с незавидной регулярностью. Имея огромный опыт работы в патологоанатомической лаборатории, он вскрывал умерших и изучал под микроскопом ткани мозга, пытаясь найти аномалии, которые подтвердили бы его наблюдения. Шарко проработал в Сальпетриере более тридцати лет. За эти годы он выявил и классифицировал больше неврологических заболеваний, чем любой другой врач как до, так и после него. Он сумел разграничить рассеянный склероз и болезнь Паркинсона; его находки позволили диагностировать многие на тот момент малоизученные заболевания: болезнь моторных нейронов, сифилис, полиомиелит… Клинико-анатомический метод перевернул все представление о невралгии, последствия чего ощущаются до сих пор. Поэтому вдвойне удивительно, что Шарко мог так ошибиться насчет истерии. Его интерес к болезни, пожалуй, был неизбежен: в Сальпетриере было целое отделение для женщин-истеричек. Отработав свой метод на других пациентах, Шарко обратил внимание и на это заболевание, которое окрестил «la grande hysterie» – «большая истерия». В самом начале Шарко избрал иной подход, нежели другие врачи. Например, он не навещал пациенток в палате – их приводили к нему в кабинет. И даже тогда он не поднимался из-за стола, чтобы осмотреть больную, – только отдавал распоряжения. Пациентка раздевалась, и он за ней наблюдал. Ассистенты рассказывали, что молчание могло растянуться на целую вечность, лишь изредка он просил сесть, или пройтись по комнате, или поднять руку. Наверное, в таких обстоятельствах он и встретил Бланш Уитман.